从重大疾病保险的风险本源视角看“重疾定义”

利圣临 郑苏晋 中央财经大学保险学院

重大疾病保险（以下简称“重疾险”）是以约定重大疾病的发生为赔付条件的保险产品，是我国健康保险领域最为重要的保险产品之一。2020年3月31日以来，中国保险行业协会就《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版》两次公开征求意见，引起普遍关注。本文尝试从重疾险的起源、风险特征来阐述重大疾病保险的疾病定义原则，并在定义原则的基础上讨论重疾险未来的优化方向。

一、从重疾险起源看重疾定义

（一）重疾险的诞生

1983年，第一个具有“现代意义”的重大疾病保险产品诞生于南非，由实施了历史首例心脏移植手术的克里斯蒂安·巴纳德医生（Christian Barnard）的兄弟马里优斯·巴纳德医生（Marius Barnard）设计。巴纳德医生发现，在心脏移植手术后，部分患者陷入财务困境，无法维持后续康复治疗。为了缓解患者患重大疾病或实施重大手术后所承受的经济压力，他与南非保险公司Crusader 合作开发了重疾险。当时南非缺乏完善的医疗健康保障体系，因此重疾险有以下几个设计初衷：第一，在患重疾的被保险人生存期间，为其接受治疗和病后康复提供经济支持；第二，弥补被保险人因患重疾、丧失工作能力而造成的收入损失；第三，提前的现金给付可以帮助患有重大疾病的被保险人在有生之年完成其未了的心愿（刘经纶，2001）。

因为重疾险不是在完成治疗后根据费用收据向保险公司索赔，而是以患病诊断为依据给付保险金，所以其更能满足被保险人治病、恢复的实际支出需求以及收入损失补偿需求。因此，重疾险一经上市，立刻受到消费者的欢迎，被各保险市场效仿，发展至今仍是最重要的健康保险产品之一。

（二）“重疾定义”修订

1995 年，重疾险正式登陆我国保险市场。虽然最初的重疾险产品仅保障7种疾病（刘经纶，2001），但因人们健康风险保障意识的提高而得到了快速的发展，成为最重要的健康保险产品之一。同时，由于行业没有统一的重大疾病保险的疾病定义（以下简称“重疾定义”），随着疾病种类的不断增多，因“重疾定义”纷争而引起的理赔纠纷逐渐增多，舆论风险加剧，在2006 年引发了震动重疾险领域的“重疾险风波”事件（南方都市报《重疾险风波》，2006年3月13日），客观上迫切需要对“重疾定义”进行统一规范。2007 年4 月3 日，中国保险行业协会与中国医师协会联合发布了我国第一个重大疾病保险的行业规范——《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，统一了25 种重大疾病的定义，规范了我国“重疾定义”，并及时为重疾险摘下了“保死不保生”的帽子，减少了理赔纠纷，为消费者提供了更优质的健康保险保障，从而为重疾险市场的发展奠定了坚实基础。

这部行业规范发布十三年来，重疾险保障的疾病种类不断增多，保险责任设计不断创新。同时，随着医学临床诊断标准的发展和医疗技术的革新，行业规范中的部分内容已不能满足消费者的诉求，相关投诉、纠纷随之增多，呼吁修订“重疾定义”规范的声音屡见报端（郭建兵、牛钰琳、喻霖，2019；潘煜海，2019）。2020年3月31日，中国保险行业协会就《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版》向保险行业公开征求意见。6 月1日，又面向社会公开征求意见。与原“重疾定义”规范比较，征求意见稿有近70 余处修改。总体来看，有以下几个重要变化：第一，对重疾进行分级，将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3 种核心疾病区分为重度疾病与轻度疾病，之前呼吁较多的甲状腺癌被部分移至恶性肿瘤轻度疾病中；第二，新增严重慢性呼吸功能衰竭等3 种重疾，保障范围得到了扩展；第三，根据最新医学实践，更新了“心脏瓣膜手术”等重疾定义中已不符合目前临床诊治实际的限定条件，提升了消费者的保障权益；第四，使用更加客观权威的医学标准，令“重疾定义”更清晰，如对恶性肿瘤引入了世界卫生组织（WHO）《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学标准等。

（三）从重疾险的“初心”看“重疾定义”

最初的重疾险只保障四种治疗费用最高的重大疾病：突发性心脏病(急性心肌梗塞)、癌症、脑中风以及因冠状动脉疾病而实施的外科手术。但对每种疾病在产品条款中并无明确的定义，主要以医院的临床诊断为主要理赔依据，这使得在最初的几年中，大量的理赔申请都发生在保单签发之后不久，短期出险率非常高。这些过早的赔付多来自癌症等疾病，由于早期症状不明显，保险公司在核保时难以发现，其中有部分被保险人很可能是在已经通过医学诊断得知自己患病之后投保了重疾保险（方力，2010），因而产生了逆选择风险。由此可见，“重疾定义”是重疾险诞生之初就伴随的本源问题，而逆选择风险是其中的重要原因之一。研究显示，直至现在，重疾险市场仍然存在着显著的逆选择风险（邵宗阳，2017）。笔者注意到，此次“重疾定义”修订将原恶性肿瘤定义中的“TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌”定义为轻度疾病，应该一定程度上也是基于抑制逆选择风险的考虑。因为部分甲状腺癌属于“惰性癌(indolent cancer）”（韩启德，2017）,通过B超初次检出的甲状腺肿块往往不需要立即接受手术治疗，而是可以随访很长一段时期，会导致“带病投保”等逆选择风险的升高（潘煜海，2019）。

让我们再回到重疾险诞生之日，从其“初心”来看此次“重疾定义”修订。最初的重疾险是作为寿险产品的附加险出现的，当被保险人发生重大疾病时，一次性提前给付25%的死亡保额和25000南非兰特之间的较小者，用于医疗或手术费用的开支。25000南非兰特是当时私人冠状动脉手术费用的四分位点（方力，2010），根据当时汇率折合约9400美元。可见在重疾险诞生之初，其意义是补偿“重大”疾病带给人们的巨大医疗花费支出。同样再看甲状腺癌，根据对广州某大型综合医院2012—2016 年2338 例甲状腺癌住院病例的统计分析（谢岱仪等，2018），例均住院费用支出中位数始终稳定在人民币16000～18000 元（含手术费用）。也许正因如此，本次“重疾定义”修订将部分分期的甲状腺癌“根据疾病严重程度进行了分级”，放在了轻度疾病中。

二、从重疾险风险特征看“重疾定义”

（一）重疾险的风险特征

重疾险遵循一般保险产品的风险特征，仅承保可保风险，即：风险不是投机的，风险是偶然的，风险是不可预知的，风险是大量标的均有遭受损失的可能性，以及风险应有发生非轻微损失的可能性（魏华林、林宝清，2005）。此外，重疾险所承保的是重大疾病风险，因此还有其独有的风险特征：

1.严重性

重大疾病风险会严重危害生命、造成严重身体损害或病后须长期康复，以及因损害工作能力而造成的收入损失等。这是重疾险有别于其他的疾病险乃至健康险的特殊风险特征。

2.复杂性

主要表现在以下几个方面：第一，人类已经发现的疾病种类复杂，且每一种疾病的表现方式有个体差异；第二，人类对部分已发现疾病的认识仍有待进一步提高，未来仍将面对许多未知的疾病；第三，药物的滥用导致一些疾病的病原体产生了耐药性（刘经纶，2001）。

（二）“重疾定义”的原则

前述重疾险特有的风险特征，源自其定义及所保疾病。由于“重疾定义”涉及到很多与医学相关的术语，一直以来保险界、医学界、法律界对重疾定义的理解存在很多争议。刘经纶（2001）认为定义重疾至少应该满足六个条件：“（1）需要有清楚的定义，即对是否由该疾病所致的责任，两名医生应能分别独立诊断且结论是一致的；（2）重大疾病判断的精算基础应能可靠地获得或至少能推算出来；（3）承保‘随机选择’的疾病，即重疾险的承保范围不应导致逆选择结果；（4）重大疾病应该有一个比较理想的生存率；（5）只对危及生命的疾病进行定义；（6）其它一些严重的疾病也包括在内。”

经过十余年的发展，随着医学诊断与治疗技术的发展变化，消费者对重疾险的保障需求也在不断变化，目前国内市场上的重疾险通常所包含的重症疾病定义已达一百余种，中症与轻症也达几十种（吴岚、何剑钢，2019）。在此基础上，笔者从风险特征角度归纳如下关于重疾定义的五点原则：

1.重要性原则

重疾险有别于一般疾病险，其保障的主要是对人的身体健康造成的损失重大、医疗费用支出巨大、损害工作能力造成的收入损失影响重大的疾病。所以，重疾险包含的疾病定义应首先满足重要性原则。

2.公平性原则

目前重疾险包含的疾病数量在不断增长，其中包括中症和轻症。当被保险人因发生该疾病而未遭受重大损失时，为了补偿其健康损失与医疗支出，“重疾定义”应遵循公平性原则。公平性原则是对重要性原则的补充，即对疾病进行分级——重症、中症与轻症，不同级别疾病的保障程度与该疾病对健康、财务的影响程度是相匹配的，这对所有希望借助重疾险进行疾病风险分散的被保险人来说相对公平。

3.可测性原则

量化重疾风险的精算基础主要有二：第一，一般人口统计数据；第二，保险业理赔经验数据。一般来说，前者的数据量较后者大，但不如后者的更精准，需要进行调整（中国精算师协会《健康保险》, 2011）。由于重疾险存在逆选择风险，对风险量化提出了更高的挑战，加大了产品定价风险（赵谊，2019），所以，“重疾定义”需要考虑尽量降低逆选择风险的影响，提高可测性。

4.确定性原则

我国《保险法》第三十条规定了保险合同格式条款争议解释原则——疑义利益原则：对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。“重疾定义”作为保险合同条款的一部分，又是专业术语，应具有确定性，内涵明确，不存在歧义，避免因疑义利益原则而不被法院认可。满足确定性原则，可最大程度地减少纠纷，是“重疾定义”的终极追求之一。

5.相对一致性原则

“重疾定义”本质上是对医学术语的解释和界定，所以必须依据最新医学进行科学定义。但保险业对重疾险的预期——对人的健康、财务造成重大损失的疾病提供保障，又与临床医学中的疾病定义有所差异。在临床医学中，观察症状和检验结果符合某种疾病的诊断标准就可做出临床诊断，但疾病处于不同的阶段，对患者的健康影响却有很大差别（赵卫萍，2007）。医学上的疾病诊断目标是早诊断、早治疗，而保险上是对已造成重大损失的疾病在事后提供补偿。因此，考虑到两个行业的目标有一定区别，“重疾定义”只能遵循相对一致的原则。

（三）“重疾定义”原则的验证

下面以此次“重疾定义”修订中甲状腺癌定义的变化为例，对前述“重疾定义”原则进行验证。2014年，我国甲状腺癌发病率在所有癌症中已上升至第7 位（全国肿瘤登记中心《中国癌症登记年报》，2018）。而术后随访调查数据显示，在甲状腺癌中占比较高的微小乳头状癌的预后良好，术后远期生存率接近100%（郭建兵、牛钰琳、喻霖，2019）。甲状腺癌的相关医疗费用支出在人民币1万～2万元之间（谢岱仪等，2018）。因此，部分甲状腺癌不符前述重要性原则。同时，由于部分甲状腺癌可以择期进行手术，逆选择风险较高，不完全符合可测性原则。因此，部分甲状腺癌不应继续留在重大疾病的范畴。此次“重疾定义”修订将部分预后较好的甲状腺癌定义为轻度疾病，给予其相应的保障额度，是符合公平性原则的。同时，征求意见稿利用现行的AJCC（美国癌症联合委员会）第八版定义标准以及我国卫健委发布的《甲状腺癌诊疗规范（2018 年版）》定义标准，来详细定义甲状腺癌的分期，符合确定性原则和相对一致性原则。

再以韩国保险业的例子从另一个角度验证前述“重疾定义”原则。2000年至2012年，韩国女性甲状腺癌发病率高速增长，这是由于上世纪90年代，韩国政府推出了“国民筛查计划”以降低癌症和常见病发生。计划中的免费癌症筛查原本不包括甲状腺癌筛查，但可以廉价补充“颈部超声波检查”。计划开展前，大量民众患有不致命的甲状腺癌，而甲状腺癌超声检查随着计划的开展更为普及，检出率激增，癌症发生率在表面上是检出率，因此甲状腺癌的发生率在十几年间高速增长。这给韩国保险业造成了巨大影响，由于发病率激增与逆选择风险上升，市场上出现了众多甲状腺癌高额赔案，导致重疾险理赔数据快速恶化，保险公司一度停止销售独立主险的癌症保险产品（中国保险行业协会《老年防癌疾病保险分析报告》，2018）。

三、重疾定义的未来发展

（一）完善分级体系是大方向

未来，出于对更高质量美好生活的追求，人们对疾病风险保障的需求将呈现范围更广、程度更高的趋势。因此，丰富重疾类型仍是保险公司的重要考虑之一。总体来看，“重疾定义”的未来大方向应是根据重要性原则与公平性原则，继续完善重度疾病、中度疾病与轻度疾病的分级体系，并且以各层级间疾病定义的结构性调整为主旋律。如此次将原恶性肿瘤定义中的部分甲状腺癌从重度疾病中定义为轻度疾病，未来的“重疾定义”完善也应根据最新的医学诊断标准，根据疾病对人们健康和财务的影响程度变化，在各层级间不断调整优化。

（二）控制逆选择风险是最大难点

由于重疾险给付特点——被保险人确诊发生合同约定的疾病，即给付全部或大部分保险金额，可测性原则对“重疾定义”以及费率厘定均十分重要。而如何控制逆选择风险是重疾险业务经营管理中的最大难题。逆向选择源于信息不对称，最优解决方法是消除合同签订前的信息不对称，使信息劣势方能够得到充分的信息，从而将“高风险者”与“低风险者”区分开。中国银保监会于2019 年底出台的《健康保险管理办法》第十七条规定：“除家族遗传病史之外，保险公司不得基于被保险人其他遗传信息、基因检测资料进行区别定价。”该条规定从保护消费者合法权益的角度，给出了存在较大争议的基因检测是否可用于保险公司核保的明确规定。在此背景下，修订完善“重疾定义”是有助于降低逆选择风险的有效措施之一。

（三）紧跟医学实践是有效手段

鉴于重疾险风险特征的复杂性，“重疾定义”使用了繁多的医学术语。如果“重疾定义”大大滞后于医学技术的发展，则会影响消费者的理解，进而影响产品销售，导致重疾险理赔的极大压力，引发理赔纠纷。因此，根据确定性原则与相对一致性原则，“重疾定义”应紧跟最新医学实践。笔者认为，此次“重疾定义”修订征求意见稿中明确提出，“原则上至少每5年对疾病定义及规范进行全面评估，视评估结果决定是否开展修订工作”，是从机制到理念上保证“重疾定义”与最新医学实践的相对一致。

健康保险是国家多层次医疗保障体系的重要组成部分，其中重疾险是发挥关键作用的主力产品类型。《健康保险管理办法》规定：“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”这从法规层面给保险公司制定“重疾定义”提出了非常严格的要求。同时，“重疾定义”对产品开发、定价、销售、理赔等环节都产生了十分深远的影响。因此，根据重疾险的风险特征，遵循相应原则去制定完善“重疾定义”，对坚持重疾险的保障属性、丰富产品供给、改进保险服务、提升保障水平有着非凡的意义。