两种方法治疗有胆道手术史的左肝管结石患者的疗效比较

高庆轮，张 恺，俎雪玲

山东省立第三医院：1.肝胆外科；2.药剂科；3.麻醉科，山东济南 250000

目前，腹腔镜左肝外叶切除术被认为是治疗左侧肝内胆管结石的良好选择，左侧肝内胆管结石患者通常伴有右侧肝内胆管结石或胆总管(CBD)结石[1-2]。因此，这些病例需要额外的胆管探查和取石。然而，一些左肝胆管结石的患者在接受左肝外叶切除术之前已经历多次胆道手术来处理结石，可能使CBD解剖变得困难。腹腔镜左肝外叶切除后，常采用CBD切开探查取石术，但手术难度可能较大，并增加胆漏和胆道狭窄等手术并发症发生的可能性[3-4]。但有学者认为，约90%的左肝内胆管结石没有必要进行CBD切开探查，经左肝管(LHD)断端探查可以达到手术目的[5]。本研究选择有胆道手术史的左肝内胆管结石患者，通过回顾性分析，探讨腹腔镜下经左肝外叶切除术中经LHD断端或CBD进行胆道探查的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年10月至2017年9月本院收治的76例有胆道手术史的左肝内胆管结石患者，根据手术类型将患者分为两组：经CBD胆道探查取石加一期缝合组(CBD组，36例)；经LHD断端胆道探查取石组(LHD组，40例)。患者充分了解两种术式的优缺点，并在术前签署知情同意书。所有患者术前超声、CT及磁共振胰胆管成像(MRCP)检查有无胆管结石及胆管直径。并进行常规实验室检查，包括全血计数、肝功能检查和凝血筛查。所有患者术前肝功能Child-Pugh分级均为A级，吲哚氰绿试验15 min滞留率均<10%。肝切除的适应证为实质萎缩和肝内胆道狭窄[6]。两组在年龄、性别、体质量指数(BMI)、CBD直径、LHD直径、肝胆症状(黄疸、胰腺炎、胆管炎)、伴发胆管结石(CBD结石、右肝管结石)既往的手术次数等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 所有手术均由同一组医生完成。所有患者均采用气管插管静脉复合麻醉。仰卧位下在脐上制作10 mm弧形切口，建立二氧化碳气腹，压力为12 mm Hg。另于右锁骨中线肋缘下、剑突下和左锁骨中线肋缘下适当位置建立操作通道(四孔法)。在探查腹腔和肝脏后，解剖肝左外侧动脉和门静脉。依次分离左三角韧带和冠状韧带，并用超声刀(Ethicon，俄亥俄州，美国)切断肝实质。术中夹住重要的血管和胆管，在狭窄胆管的近端部位横切左肝管。电子胆道镜通过左侧肝管残端或CBD切开分别观察胆管黏膜、Oddi括约肌，然后取石。为降低残余结石的发生率，由两名医生进行胆道镜(Olympus，东京，日本)检查，并由胆道造影确认取尽结石。最后，冲洗术野后LHD组使用倒刺线连续闭合左肝管残端。对于有黄疸，胆道感染或发现Oddi括约肌充血、水肿明显，CBD直径<8 mm，结石较多，怀疑有残余结石的患者则放置T管，其余患者均用可吸收线连续一期缝合CBD。常规留置硅胶引流管用于腹腔内引流。

1.3观察指标 如果没有胆漏，术后5 d拔出腹腔引流管。统计两组患者不同术式(左半肝切除术、左肝外叶切除术)的肝切除例数、胆管探查时间、整体手术时间、术中出血量、中转开腹例数、T管引流例数、短期并发症(胆漏[7]、膈下脓肿、十二指肠损伤、门静脉损伤、CBD损伤)、结石残留例数及平均住院时间。

1.4随访 采用门诊复查及电话方式随访，收集患者术后的肝功能、肝胆彩超检查结果，如有必要则进行CT及MRCP检查。重点记录患者的肝内外结石、胆管炎和胰腺炎的发生情况。术后6周开始定期随访，每半年随访1次，随访时间截至2018年9月。

2 结 果

2.1术中及术后情况 两组术中胆道探查均按指定方法完成，两组均未见结石残留。两组的肝切除术式的比例、胆管探查时间和平均住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。LHD组整体手术时间短于CBD组，术中出血量少于CBD组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组均有1例患者因胆管狭窄和肝门部致密粘连行中转开腹术。CBD组有1例因Oddi括约肌水肿充血，2例因胆结石较多怀疑有残余结石的患者放置T管引流；LHD组的手术短期并发症发生率低于CBD组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者的术中及术后情况

续表1 两组患者的术中及术后情况

2.2长期随访结果 在平均23个月的随访期间，CBD组2例失访，LHD组3例失访，随访率为93.4%。两组共有5例患者出现肝内或肝外结石复发，其中，CBD结石CBD组有2例，LHD组有1例；右肝结石，两组各1例，两组结石复发率(8.82%vs. 5.41%)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。长期并发症方面，CBD组发生胆管炎和胰腺炎各1例，LHD组没有发生长期并发症，两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

肝内胆管结石是指在肝内左右肝管交界处近端形成的结石，其特点是顽固和频繁复发[8]。在中国、韩国和日本等东亚国家,肝内胆管结石很常见(4%～52%)，但在西方国家很少见(0.6%～1.3%)[9]。肝内结石在早期较为局限，但在晚期可弥漫性分布，导致胆管炎、肝脓肿反复发作，甚至导致胆管癌的发生[10]。由于LHD与肝总管汇合处一般为锐角，易引起胆汁淤积，因此，约81%的肝内结石发生在左肝[11]。目前，治疗左侧肝内胆管结石的最佳方法是切除相关肝段，清除结石，纠正狭窄，而左侧肝内胆管结石患者通常伴有右侧肝内胆管结石或CBD结石[2]。因此，这些患者需要额外的胆管探查和取石。CBD切开探查取石会增加胆漏和胆道狭窄等手术并发症的发生率[3]。然而，WANG等[3]和ZENG等[12]认为CBD探查可以很容易地通过LHD断端探查完成，避免切开CBD。

本研究结果发现，LHD组的整体手术时间明显短于CBD组，且术中出血量较少。两组均有1例患者因胆管狭窄和肝门部致密粘连行中转开腹术。CBD组1例十二指肠损伤，1例CBD损伤，1例门静脉损伤，而LHD组则无相关损伤。HU等[13]也认为经LHD探查能够明显减少术中并发症的发生，加快术后恢复。

通过LHD断端探查胆道需要更多的耐心和技巧，取石的难度不仅取决于LHD的直径，还取决于CBD结石的数量和大小。笔者认为对于稍狭窄的LHD残端可以通过采用直角钳尖端或者球囊适度扩张到1～2 cm直径，即可使用不同的设备探查右肝管和CBD。有学者认为与经CBD探查相比，经LHD口进入CBD和右肝管的胆管镜转角难度并不大，容易操作[14]。胆漏及残余结石是肝内外结石的主要术后并发症，在本研究中，CBD组胆漏发生率高于LHD组。尽管所有的胆漏均为A级漏，并在术后通过引流解决，但其延长了患者的住院时间。CBD组出现胆漏可能是由于胆管壁缝合针距较大，或缝合用力过大使胆管壁撕裂出现胆汁渗漏，而LHD组考虑左肝断面细小胆管渗漏所致可能性较大。此外，两组的结石均已在术中取尽。术后长期随访发现两组的结石复发率和长期并发症差异并无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，在术前充分的准备评估下，通过LHD断端进行胆道探查的是腹腔镜左肝外叶切除术的良好选择。未来还需要通过多中心、合理的、样本量足够的随机双盲对照临床试验进一步证实此结论。