可视镜外环锯技术在椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症中的应用

李 丰，付军初，唐国柯，黄庆华，柒铭铭

（株洲市中心医院脊柱外科，株洲 412000）

经皮椎间孔镜手术在治疗腰椎间盘突出症中具有微创、手术时间短、术后并发症少等优势，因此在临床上应用广泛。经皮椎间孔镜手术的关键在于对病灶精确的定位穿刺、标准的椎间孔成形，操作术野的逐步暴露［1-4］。但是该技术的学习曲线较长，技术操作繁复、Tom针或者克氏针在扩张套管反复穿刺下容易滑移，从而导致椎间孔成形时产生偏移，导致成形失败，从而影响镜下操作，延长手术时间，导致并发症的发生。张金虎等认为大部分术者采用标准 TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症时，在使用环锯对椎间孔成形后通过扩大的椎间孔进入椎管，该操作是由外向内对神经根进行松解，但是对术者要求高，初学者容易在椎间孔成形过程中损伤小血管、神经根及硬膜囊［5］。但是随着可视镜外环锯辅助技术的开展，使得术中镜下操作更加简单直观，能短手术时间、减少透视次数、减少手术并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究选取腰椎间盘突出患者40例。其中男性18例，女性22例。年龄 30～72岁，平均年龄58.3岁。 病程3个月～2.5年，中位数1.8年。选入标准：神经根明显受压的根性症状；严格保守治疗3个月以上无好转；影像学检查结果明显达到手术指标（CT、MRI）；，顽固性盘源性腰痛；突发的肌力感觉下降的椎间盘突出（CT、MRI、肌电图确定）。排除标准：严重的基础疾病；腰椎失稳；终板炎（高复发率）；骨密度小于＜-1；出血性疾病；椎管内肿瘤；椎管明显狭窄者；多节段病变（无法明确责任神经根）。随机分为两组，观察组20例在可视镜外环锯辅助下经皮椎间孔镜手术（PELD），对照组20例使用传统的Tessys技术操作。

1.2 治疗方法

1.2.1 观察组患者取俯卧位，对照患者术前影像学资料，在C臂机辅助下明确责任神经根椎间盘，在患者腰背部标记脊柱中线、手术间隙、安全线、髂棘线。标记穿刺方向、穿刺点、头倾角度。穿刺针穿刺至标准位置后，予以0.2%利多卡因+罗哌卡因局部浸润麻醉，导丝置入后，沿导丝切开7.5mm皮肤，再沿导丝置入克氏针或Tom针，于上关节突腹侧进入椎管。C臂机摄片确定位置正确。使用扩张导管逐级扩张至自制7.5mm直径保护套管及可视镜外环锯。C臂机辅助下环锯锯至患侧间隙上下椎弓根内侧缘，接入椎间孔镜，镜下清理关节突上软组织，暴露上关节突骨块，在椎间孔镜直视下旋转镜外环锯，直至骨块随环锯转动，去除骨块，在椎间孔镜下清理工作通道，如镜下术野清晰：镜下黄韧带、神经根、髓核等结构清晰，则使用常规椎间孔镜工作套管继续下一步操作；如镜下术野不清晰或无法分辨镜下操作位置、仍存在骨块遮挡术野，则复查C臂图像，检查是否存在因Tom针或克氏针不稳导致椎间孔成形偏移，从而致使骨块遮挡术野，调整环锯方向，再次在镜下成形，直至术野清晰。之后按照TESSYS镜下操作规范，直至完成手术。

1.2.2 对照组按照常规Tessys技术行椎间孔成形，其他手术步骤与观察组相同。

1.2.3 术后处理术毕观察患者下床活动后双侧下肢屈伸活动情况、肌力、感觉，以此判断是否损伤神经，并根据下肢疼痛情况进行VAS及 ODI评分。术后患者应以卧床为主，休息6～8周，期间避免久坐久站，禁止负重及其他体力劳动。

1.3 观察指标（1）手术总时间；（2）术中椎间孔成形时间；（3）术中总摄片次数；（4）术中术后并发症；（5）手术后评价两组患者腰腿痛的 VAS及 ODI评分。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0统计软件对数据进行统计学处理，计量资料以mean±SD表示，以P＜0.05 为差异有统计学意义，术中术后数据对比采用配对t检验。

2 结果

2.1 两组患者手术总时间、椎间孔成形时间及术中摄片次数比较从表1可见，观察组手术总时间、椎间孔成形时间明显短于对照组（P＜0.05），观察组术中摄片次数明显少于对照组（P＜0.05）。

表 1 两组手术总时间、椎间孔成形时间、摄片次数情况比较

2.2 两组患者术后腰腿痛 VAS 、ODI评分比较由表2可见，观察组患者VAS评分为1.98明显低于对照组的2.21（P＜0.05），观察组患者ODI评分为12.02明显高于对照组的11.75（P＜0.05）。观察组及对照组随访时间3～12 个月，均未发生神经根损伤、硬膜囊破裂、椎间隙感染等严重并发症。

表 2 两组术后的VAS、ODI 评分统计比较（分）

3 讨论

随着时代的开展，脊柱椎间盘微创技术也在不断更新。从 Yeung提出的YESSYS技术［6］、Hoogland提出的TESSYS技术［7］、到现在的ZESSYS双通道技术等，使得手术治疗颈腰椎间盘突出症变得创伤越来越小［8］。TESSYS技术的应用越来越广泛。在进行TESSYS技术时，要求对病灶定位精确，因此在术中需要反复调整穿刺方向；多次X线摄片，医患均受到放射线照射；同时因为多次穿刺增加了硬膜囊破裂导致神经根损伤风险，对术者有较高的要求。李广松等认为在使用环锯进行椎间孔成形时需要在X 线透视进行，并且为避免进入椎管损伤神经，术中透视下环锯不能越过椎根内缘［9］。黄保华等认为在采用多次关节突成形技术治疗中央型腰椎管狭窄症时，同样需要在透视下确保环锯不要超过椎弓根内缘，并且需要结合术者手感预防硬膜囊破裂及神经根损伤［10］。

而可视镜外环锯技术的开展可明显弥补TESSYS技术的不足。镜下可视的工作环境可实时监测、以及直视操作部位的具体情况，提高了手术的安全性。可视镜外环锯技术的优点：不需要在透视下反复调整穿刺方向，节约宝贵的手术时间同时减少医患放射线接触；可视镜外环锯是通过观察到上关节突尖部及外侧，直接进行关节突成形；可视下避免出口神经根的损伤；使用设备价格不高；可根据情况多次镜下成形；降低新手的学习曲线.同时可视环锯也存在一定局限性，如：在术中椎间孔成形后，创面渗血，使术野不清晰；切取关节突骨柱后，取出过程中可能部分断裂，需利用抓钳再次取出；同时握持镜头及镜外环锯时，对截骨的稳定性存在影响，需要助手协助。

通过此次的研究中可以发现，在使用镜外环锯辅助下进行椎间孔镜操作，在降低椎间孔成形时间、降低手术总时间、减少术中摄片次数方面具有显著优势。术后患者腰腿疼痛评分，两组相比较无明显差异，说明手术效果基本一致。且两组手术患者均未出现硬膜囊及神经根损伤等手术副损伤。因此可认为镜外环锯辅助下进行椎间孔镜操作，可显著降低椎间孔成形时间、降低手术总时间、减少术中放射线照射方面，值得广泛推广。