椎间孔镜下髓核切除治疗腰椎间盘突出症术后复发的影响因素分析

邹宁菲，胡朝阳，吴成秋

（1.南华大学公共卫生学院，衡阳 421001；2.南华大学第一附属医院脊柱外科，衡阳 421001）

椎间孔镜下髓核切除术治疗腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）有手术创伤小、治疗效果明显及手术操作技术成熟等优势，现已广泛地应用于临床。有研究报道，LDH术后复发（postoperative recurrent lumber discherniation，PRLDH）率为5%～15%［1］。与传统的开放手术相比，虽然微创手术治疗LDH效果更好，复发率更低［2］。但还是存在有术后复发的弊端。本课题采用术后随访结合复发影响因素的回顾性调查，探讨LDH患者施行椎间孔镜下髓核切除术后复发的影响因素，为积极预防、降低其术后复发提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料2016年1月～2018年6月期间，经椎间孔镜下髓核切除术治疗单节段LDH患者908例，术后随访至少1年，术后复发的52例，其中男40例、女12例；年龄39～62岁（46. 32 ±11.63）岁；L3，4突出5例，L4，5突出25例，L5～S1突出22例。并随机选取同期手术术后未复发的60例患者，其中男42例，女18例；年龄40～60岁，平均年龄47. 91±12.43岁；L3，4突出6例，L4，5突出28例，L5～S1突出26例，对复发的52例和随机选取的未复发的60例采用采用自行设计的《腰椎间盘突出症术后复发的影响因素》进行调查。纳入标准：①单节段椎间盘突出，无其他腰椎疾病；②无既往腰椎手术史；③随访时间≥1年；④术后无感染或其他并发症。排除标准：①有肿瘤病史；②多单节腰椎间盘突出症；③腰椎手术史；④急性创伤病史；⑤其它腰部病变史者。复发诊断标准：①复发节段与既往手术节段相同或临近；②患者术后经过至少6个月的疼痛缓解间期；③均为首次复发；④影像学检查结果与临床检查一致。

1.2 方法手术方法：（1）患者取俯卧位，标记，在G型臂X线机透视下确定穿刺路径；（2）常规消毒铺巾后，注入1%利多卡因行局部浸润麻醉，同时心电监护，并询问病人的感觉；（3）定位针插入小关节突外沿后，行椎间盘造影；（4）用尖刀在进针点皮肤切开 约8 mm的切口，沿着导丝向小关节方向插入导杆，然后在导杆外逐级放套管向外扩张软组织；（5）用G臂机上下、水平从前后和侧面确定器械和环锯顶端的位置，后沿着套管放置环锯扩大椎间孔。注意边操作边询问患者疼痛情况，以防损伤神经；（6）G臂机下取出环锯，沿着导杆放置工作套管，建立工作通道；（7）连接椎间孔镜到光源和摄像机（注意调节合适的水流量和压力）；（8）内镜下进行骨性减压和髓核摘除操作，再转动工作套管观看周围组织检查是否还有游离的髓核碎片，然后用双极射频行髓核消融、后纵韧带、纤维环裂口皱缩成形（其椎管或者神经暴露是手术结束的重要解剖标志）；（9）冲洗和缝合伤口。

术后处理：术后取平卧位，术后第1天指导患者在床上行翻身、抬腿等功能锻炼，术后第2天佩戴腰围下床活动，术后观察2-4天出院。要求术后6周内下床活动需佩戴腰围，3个月后可逐渐恢复正常肢体活动，随访至少1年。

评价指标：采用自行设计的《腰椎间盘突出症术后复发的影响因素》调查问卷对患者进行一对一调查。主要内容包括性别、年龄、病程、身高、体重、合并疾病、吸烟史、体位、高强度活动、康复训练等项目。MRI上椎间盘退变严重程度采用椎间盘退变改良 Pfirrmann分级，分为Ⅰ～Ⅲ，Ⅳ～Ⅵ 共6级；病理分型分为突出型、脱垂游离型、其他类型3类；JOA评分采用日本骨科协会腰椎功能评分量表，量表最高分29分，最低分0分，分数越低表示功能障碍越明显；术后高强度活动：存在如快跑、打篮球、负重的体力劳动等高强度活动、每次活动时间≥1h并且活动频次≥3次/周者；吸烟：吸烟＞10支/天，且持续时间超过半年；不良工作/学习姿势：坐立后仰、下蹲前屈、微屈膝前屈、坐立前屈、下蹲直立，同一体位超过30分钟不变换。

1.3 质量控制所有患者的治疗都由同一治疗组完成，调查问卷的设计在查阅文献的基础上通过专家咨询完成，同时进行了预调查以进一步完善调查表。调查人员均经培训并考核合格。填写问卷前调查人员采用统一语气讲解注意事项；回收调查问卷后筛选出填写不完整以及具有规律性答案的问卷。

1.4 统计学分析采用SPSS 18.0进行统计分析，计数资料采用百分比、计量资料采用mean±SD进行统计描述，术后复发的单因素分析计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验、多因素分析采用二分类 Logistic 逐步回归分析，α入=0.05，α出=0.05。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后复发率908例单节段LDH患者施行经椎间孔镜下髓核切除术，后复发52例，复发率为5.73%。

2.2 术后复发的单因素分析与未复发患者比较：有无糖尿病高血压病史、是否吸烟、BMI是否≥28、是否突出型病理分型、术后有无高强度活动、术后有无康复锻炼、是否正确的工作/学习姿势7项指标差异有统计学意义（P＜0. 05）；但是性别、年龄、病程、突出节段、椎间盘退变改良Pfirrmann分级、术后JOA评分比较差异无统计学意义（P＞0. 05），见表1。

表1 腰椎间盘突出症术后复发的单因素分析

2.3 术后复发的多因素分析以术后是否复发为因变量，将单因素分析中有统计学意义的指标纳入二分类Logistic逐步回归分析。结果显示：BMI≥28、吸烟、糖尿病高血压病史、突出型病理分型、术后高强度活动、术后不良工作/学习姿势是术后复发的独立危险因素（P＜0. 05），结果见表2。

表2 术后复发相关危险因素的Logistic回归分析

3 讨论

有研究报道，内窥镜下椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症术后复发率为6.52%［3］，本医院椎间孔镜下髓核切除术治疗LDH术后复发率为5.73%，略低于其报道。关于椎间孔镜下髓核切除术治疗LDH术后复发的原因探讨报道尚不多见。较一致的观点是：年龄、性别、职业、BIM、身高、吸烟、饮酒、椎间盘突出的节段、部位、大小及类型等是椎间盘摘除术后复发的重要影响因素。但其结论尚存在争议［3-5］。

成人的BMI数值≥28kg/m2时为肥胖。Meredith等［6］对75例显微镜下椎间盘切除手术患者的研究结果显示，术后8例复发患者的体质指数均明显大于无复发者，提示肥胖是腰椎间盘摘除术后髓核再次突出的重要预测因子。本研究中吸烟是LDH术后复发的独立危险因素，其原因可能与香烟中含有的某些化学物质可使血管内皮和血管收缩引起椎间盘的血液供应减少、吸烟引起咳嗽而增高椎管内压力和椎间盘压力、以及香烟燃烧释放的多环芳香烃类化合物引起人体的纤溶系统功能受损等有关。本研究结果显示有糖尿病高血压病史者术后复发率是无病史者的4.829倍，可能是因为糖尿病和高血压导致血管腔内径减小，引起椎间盘周围的微血管发生狭窄［7］。Kim等［8］研究结果显示微创手术治疗LDH其病理分型是突出型的术后复发率约为15.9%，而脱出型术后复发率只有3.7%。本研究中突出型患者术后复发的风险是其他类型的8.542倍。究其原因可能与微创操作空间小、视野窄，工作通道周围可能存在盲区从而对突出物不容易处理干净有关。提示我们选择正确的手术方式及改良微创手术方法对于减少LDH术后复发十分重要。术后活动强度越大，椎间盘承受的载荷越大，越容易引起残留的髓核突出从而导致复发，提示我们对于LDH术后病人一定要给予良好的健康教育并定期随访，使病人掌握正确的功能锻炼方法，杜绝术后过早的高强度活动［9］。本研究中正确的工作/学习姿势是预防椎间孔镜下髓核摘除术后复发的保护因素，可能是因为正确的体位可减少椎间盘损伤从而起到预防 LDH 术后复发的目的［10］。

综上所述，本研究中BMI≥28、吸烟、糖尿病高血压病史、病理分型为突出型、术后高强度活动、术后不良工作/学习姿势是椎间孔镜下髓核切除术后复发的独立危险因素。而性别、年龄、病程、突出节段、椎间盘退变改良Pfirrmann分级、术后JOA评分及康复锻炼并非LDH 术后复发的独立风险因素，这与国内其他报道略有不同［1，11］，具体定论还需要我们增加样本量进一步地探讨研究。