经颅直流电刺激联合镜像神经元康复训练系统治疗颅脑损伤后青年抑郁患者的疗效

李 姣 冯海霞 李亚斌 王红霞 杨佳丽 马中睿 曹志刚 刘 忠

甘肃省康复中心医院，甘肃 兰州 730000

情感障碍如抑郁是颅脑损伤后常见并发症之一，PAOLUCCI等[1]长期追踪观察发现颅脑损伤后抑郁的发生率约36%，而青年患者抑郁的发生率更是高达80%。抑郁情绪不仅使患者出现不良的心境体验及躯体功能障碍，还影响神经功能康复，降低患者生活质量，增加自杀及死亡风险[2]。经颅直流电刺激(transcranial directcurrent stimulation，tDCS)通过1～2.5 mA强度的直流电作用于相关脑功能区域而改善相应神经功能障碍[3]。研究[4-5]发现抑郁症患者的左侧前额叶皮层背外侧区(dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC)功能异常减弱，而右侧DLPFC功能异常增强，左侧DLPFC阳极tDCS可缓解患者心境持续低落状态、负面及悲观情绪。镜像神经元康复训练系统(mirror neurons rehabilitation training system，MNST-V1.0)作为虚拟现实技术应用于康复实践的一种方法，以大脑中镜像神经元网络的激活为理论依据，通过动作观察而在治疗者大脑中映射出别人的意图、情绪、社会认知及共情等[6]。研究[7]证实人大脑中主要存在边缘和顶额两个镜像系统网络，而情绪与边缘镜像系统中的前额叶皮层关系密切。目前常用的抑郁治疗方法是抗抑郁药物结合心理疏导，但药物治疗不良反应发生率高，心理疏导的依从性较低[8]。针对颅脑损伤后青年抑郁患者，假设在常规心理治疗的基础上行左侧DLPFC区域阳极tDCS改善抑郁情绪的同时联合MNST1.0激活前额叶皮层，通过间接改善患者前额叶背外侧区功能而改善情绪障碍，理论上可有效改善颅脑损伤后青年患者抑郁情绪，对提高生活质量及日常生活能力具有重要意义。

1 资料与方法

1．1病例资料及分组

1．1．1 入选标准：①头颅影像学(CT、MRI)检查患者双侧前额叶脑区保留，且颅脑损伤为其唯一致病原因；②年龄18～45岁；③无意识障碍及失语；④所有患者均有不同程度的抑郁情绪[汉密顿抑郁量表(Hamiltion depression scale，HAMA)评分≥8分；抑郁自评量表(SDS)>53分；贝克抑郁量表(BDI)>17分]；⑤未在临床试验之前接受过镜像神经元及经颅直流电刺激治疗。

1．1．2 排除标准：①颅内有金属植入、脑刺激装置及带有心脏起搏器者；②严重认知功能障碍、精神功能异常及未得到良好控制的癫痫患者；③眼部传染性疾病、视听障碍而无法配合治疗者；④头颅刺激区域痛觉过敏、炎性反应或皮肤损伤；⑤患者或家属未签署知情同意书，不接受治疗。

1．1．3 研究对象：选取2019-02—2020-03于甘肃省康复中心医院神经康复科住院的脑损伤后青年抑郁患者51例，按随机数字表法分为 2 组，观察组(26例)在常规康复训练的基础上接受tDCS联合MNST-V1.0治疗，对照组(25例)在常规康复训练的基础上接受tDCS治疗。试验严格遵守赫尔辛基宣言(The Declaration of Helsinki)的人体医学研究理论准则和中国有关临床试验的法规，患者或其家属均签署知情同意书。观察组男14例，女12例；年龄(32±14)岁，病程(35±18)d；偏瘫侧别：左19例，右7例。对照组男11例，女14例；年龄(33±16)岁，病程(35±22)d；偏瘫侧别：左21例，右4例。2组基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2治疗方法

1．2．1 常规治疗：2组患者均接受以抗抑郁药物及心理疏导为主的常规治疗，根据患者抑郁严重程度，给予5-HT再摄取抑制剂帕罗西汀10～20 mg口服，每晚1次，以抗抑郁治疗。心理治疗师根据患者具体情况给予一对一心理疏导1次，30 min/次。在常规药物及心理疏导治疗基础上，观察组患者加用tDCS联合MNST-V1.0治疗，对照组患者加用tDCS治疗。2组患者均治疗4周，20 min/次，1次/d，6 d/周。

1．2．2 tDCS治疗[9]：采用四川智能电子实业有限公司IS300型智能直流电刺激仪，阳极置于左侧DLPFC区(顶中央Cz点前8 cm，左旁6 cm)，阴极放置于右侧DLPFC区。使用5 cm×7 cm浸泡饱和生理盐水的棉布垫电极片，刺激强度2.5 mA，刺激电流密度为0.071 mA/cm2，20 min/次，1次/d，6 d/周，治疗4周。

1．2．3 MNST-V1.0治疗[10]：采用苏州明思特医疗科技有限公司所产佩戴式双路音视频资料反馈训练系统，播放由示范者演示的标准手指、腕、肘及肩等关节主动运动ADL动作音视频，告知患者仔细观看的同时用患侧上肢尽最大努力模仿练习。由同一示范者播报30组日常动作，如物品使用、手指抓握、日常生活等运动名词并做动作视频演示，每一动作视频共20 s，20 min/次，1次/d，6 d/周，治疗4周。

1．3疗效判定治疗前和治疗4周后由两名主治医师对2组患者进行疗效评估。

1．3．1 汉密尔顿抑郁量表(HAMD)[11]：比较2组患者治疗前和治疗后4周的HAMD评分。HAMD共17项，各项目采用0～4分的5级评分法，评分越高提示病情越严重。

1．3．2 抑郁自评量表(SDS)[12]：比较2组患者治疗前和治疗后4周的SDS评分，采用四级评分法，评分>50分为标准分正常上限参考值，其中50～59分为轻度抑郁，60～69分为中度抑郁，70～80分为重度抑郁。

1．3．3 贝克抑郁量表(BDI)[13]：BDI量表共21项，被广泛用于评定不同人群的抑郁程度。全量表进行1～4级评分，0级为正常；1级为轻度抑郁；2级为中度抑郁；3级为重度抑郁。计算出累加分值，最小值为0分，最大值为63分，分值越高，抑郁程度越高。

1．3．4 改良Barthel指数(modified Barthel index，MBI)[14]：由10项组成，总分100分，用于评定日常生活活动能力。根据是否需要帮助及帮助程度分为0、5、10和15分4个等级。

2 结果

治疗前2组患者HAMD、SDS、BDI、MBI评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗4周后2组HAMD、SDS、BDI及MBI评分均较治疗前改善，观察组较对照组明显改善(P<0.05)。见表1、表2。

表1 2组HAMD及SDS评分比较 (分，

表2 2组BDI及MBI评分比较 (分，

3 讨论

颅脑损伤以青年人多见，脑损伤后遗留的肢体、言语、吞咽等功能障碍，使得患者心理无法接受现实，特别是青年患者，对生活质量及日常生活能力要求较高，虽然积极地康复治疗能够一定程度提高患者的生活质量，但理想与现实的差距往往使患者产生心理落差，极易产生负面、悲观等抑郁情绪，使青年患者的自杀率提升[15]。

本研究显示治疗4周后2组HAMD、SDS、BDI、MBI评分均较治疗前显著改善，说明经颅直流电刺激结合镜像神经元康复训练系统对脑损伤后青年抑郁患者的疗效显著。tDCS能诱导刺激区域神经元突触N-甲基-D-天冬氨酸受体发生极性依赖性修饰，进而调节神经元静息膜电位阈下电位，增加突触可塑性。MARTIN等[16]通过左侧前额叶背外侧区连续5 d的阳极tDCS改善了首发抑郁障碍患者的抑郁情绪，这与本研究发现2组患者在常规抗抑郁治疗的基础上行左侧DLPFC区域阳极tDCS疗效显著的结果一致。FERRUCCI等[17]应用2 mA强度tDCS，阳极置于左侧 DLPFC，阴极置于右侧DLPFC，20 min/次，2次/d，连续治疗5 d，使14例难治性抑郁症患者的抑郁症状显著改善。本研究与FERRUCCI等试验使用的tDCS放置方式相同，但增加了作用于前额叶背外侧皮质的刺激强度，应用2.5 mA强度的阳极tDCS通过调节局部皮质的脑网络联系而增进其所在半球的功能连接，具有脑可塑性作用[18]，其原因可能与更高的刺激强度增加相应区域的脑血流灌注有关。

观察组在常规康复治疗的基础上行tDCS联合MNST1.0治疗4周后，在HAMD、SDS、BDI、MBI等指标方面显著优于对照组，说明tDCS联合MNST1.0对颅脑损伤后青年抑郁患者的疗效优于单独使用tDCS治疗，可能原因是患者左侧DLPFC区域阳极tDCS保持兴奋的同时，结合MNST1.0使前额叶皮层激活而间接改善前额叶背外侧区功能，使患者的抑郁情绪进一步改善，日常生活能力进一步提高。NEWSTEAD等[19]研究发现正性情绪的产生及调节与左侧DLPFC区域有关，负性情绪的产生及调节与右侧DLPFC区域有关，通过左侧DLPFC区域阳极tDCS及右侧DLPFC区域阴极tDCS以调节双侧大脑半球DLPFC的平衡，进而有效改善患者的情绪障碍，起到调畅情绪、改善抑郁状态的作用。在人类模仿学习中镜像神经元已被证实发挥重要的作用，利用先进的虚拟现实技术，让患者先观察某些日常肢体动作，然后要求患者主动模仿，提升患者治疗过程中的“沉浸感”，此做法有助于促进神经可塑性，加速功能障碍的恢复[20]。针对脑损伤后青年抑郁患者，在行左侧DLPFC阳极tDCS的同时联合MNST1.0治疗，能更有效改善左侧前额叶背外侧区功能，使患者的抑郁情绪得到更佳的治疗。

本研究显示经颅直流电联合镜像神经元康复训练系统对脑损伤后青年抑郁患者疗效显著，并发症少且安全性高。但本研究属于小样本量研究且未进行后期随访，在患者抑郁情绪的评估及治疗方面，还需扩大样本量进行多中心随机研究。