作业治疗对脑卒中后偏瘫患者日常生活活动能力的影响

顾力华 陈奇刚 刘 朵 黄学平 陈小霞 崔 婷 邰先桃△ 周剑英△

1) 昆明市中医医院，云南 昆明 650559 2)云南中医药大学，云南 昆明 650500

脑卒中具有高发病率、高致残率、高病死率和高复发率的特点，是中国成年人致死、致残的首位病因[1-3]。其中偏瘫是脑卒中患者最常见的并发症，对日常生活活动能力影响最大的一种功能障碍。据统计仅有30%的患者可以实现上肢功能的恢复，只有约12%的患者手功能得到较好的恢复，严重影响脑卒中患者的生活质量[4-5]。其中脑卒中患者上肢功能障碍影响粗大运动和精细运动的完成，对日常生活活动能力(activities of daily living，ADL)的影响尤为突出[6-8]。本文旨在探讨作业治疗对脑卒中偏瘫患者日常生活活动能力的影响。

1 资料与方法

1．1一般资料选取2013-01—2016-12昆明市中医院住院的脑卒中后手功能障碍患者40例。纳入标准：(1)年龄40～80岁；(2)符合第四届全国脑血管病会议制订的诊断标准；(3)经颅脑CT/MRI确诊为脑出血或脑梗死的初次发病者；(4)生命体征平稳；(5)均存在肢体运动功能障碍，但能保持坐位30 min及以上；(6)无严重的心、肝、肾等脏器疾病，无恶性肿瘤；(7)患侧手Brunnstrom分期为Ⅰ～Ⅴ期。排除标准：(1)年龄>80岁或<40岁；(2)不符合第四届全国脑血管病会议制订的诊断标准；(3)上肢骨关节病所致的运动功能障碍；(4)患侧肢体Brunnstrom分级为Ⅵ级；(5)患侧上肢有金属植入物；(6)患者于临床试验前接受过正规手功能康复治疗；(7)意识不清、MMSE量表评定提示痴呆。

1．2分组按随机数表法将2组患者分对照组(A组)和治疗组(B组)各20例，A组为基础康复训练组，B组为作业治疗+基础康复训练组。2组患者性别、年龄、病程、病灶位置、脑卒中类型等方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组资料一般比较

1．3治疗方案对照组和治疗组均常规药物治疗，生命体征稳定后对照组接受基础康复训练，治疗组接受基础康复训练和作业治疗。对照组采取的基础康复训练主要有运动疗法(PT)和理疗等，治疗组在基础康复治疗的同时加用作业治疗(OT)，包括ADL训练、上肢控制能力训练、关节活动度训练、手功能精细动作训练。(1)神经肌肉促进技术：易化姿势反射运用Bobath手法，诱发正常的肢体运动模式，降低肌张力[9-10]。(2)上肢功能训练：将不能随意运动的上肢、痉挛的手指固定于指压分叉板，健侧手固定患侧，然后进行肩、肘、腕关节运动。(3)手精细动作训练：有主动运动的手指可进行拧螺丝、穿珠珠、夹夹子、插木钉等运动，并进行手眼协调训练。(4)ADL训练：根据患者的实际问题进行“一对一”训练，改善整体功能，还可以根据患者的爱好进行小组训练，也提高了交流能力[11-14]。训练时间1 d/次，45 min/次，每周训练5次。

1．4观察指标采用改良Barthel指数(modified Barthel index，MBI)进行评定，共10项，满分100分。分别于治疗前、治疗6周后对患者再次评估。

2 结果

治疗过程中A组2例患者因特殊原因中途退出，B组1例因猝死而脱落。治疗结束时A组18例，B组19例。治疗前组间MBI评分比较无显著性差异(P>0.05)；治疗后2组MBI评分均较治疗前提高，B组评分高于A组，但无显著性差异(P>0.05)。见表2。

表2 2组组治疗前后MBI评定比较

3 讨论

近年来研究表明中国每年300多万的新发脑卒中患者中70%～80%的幸存者失去独立生活的能力，且其发病率正在以每年8.7%的速率递增，给国家带来了巨大的经济负担，脑卒中的预防和控制迫在眉睫[15-18]。作业疗法作为现代康复治疗的不可或缺的部分，在临床康复治疗中发挥着重要作用，其在科学的运动模式基础上，依据患者个体实际情况需要，提高患者的积极主动参与性，不仅能有效改善脑卒中患者的ADL，对患者回归家庭、回归社会有至关重要的作用[19-21]。作业治疗是让患者主动参与、进行有目的、有意义的活动，可以最大程度提高患者生活自理的能力，并进行休闲、工作、娱乐等活动[22-26]。研究发现脑卒中患者早期介入作业治疗对患者具有重要作用，其不仅能确保患者的关节活动能力，减轻患者异常活动模式对远期预后的伤害，亦能有效改善患者的心理状态和认知水平[27]。此外，研究显示基于“生活重建”作业治疗理念的出院指导对上肢功能改善具有更好的实用价值[28-30]，研究认为基于“重建生活为本”理念的作业治疗就像一座桥梁，不仅把患者个人、家庭、环境及社会连接起来，还能够使出院患者在继续功能训练的同时获得新生活所必需的训练过程[31-34]。日常生活活动能力是实现生活自理最基本的条件，为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、最具有共性的活动(衣、食、住、行等)，慢性期后60%以上的脑卒中偏瘫患者仍然存在上肢功能障碍，尤其手功能障碍[35-36]。日常活动能力的评估临床上常用改良Barthel指数量表，早在20世纪50年代Barthel指数已被设计并应用于临床，其具有评定简单、可靠度高、灵敏度高的特点[37]。本次试验应用改良Barthel指数量表观察脑卒中患者在经过作业治疗后的临床疗效，结果表明作业治疗能有效改善患者日常生活活动能力。通过作业活动提高患者上肢及手功能，不断增进患者ADL功能，提高其生活质量。常规的基础OT治疗主要有增强肌力训练(如木工、泥塑)、改善关节活动度训练(如绘画、编织、橡皮泥作业)、改善灵活性(如棋类游戏、折纸)、改善平衡协调(如套圈、保龄球)、ADL训练(如家务活动、穿衣比赛)。作业治疗的宗旨是协助患者参与有意义的活动，预防与生活有关的功能障碍，最大限度恢复躯体、心理适应，增进健康，使患者可以在生活环境中得以生存，参与社会[38]。因此，作业治疗在脑卒中临床康复治疗中值得推广，进一步发挥其优势，为更多患者的功能改善提供帮助。

脑卒中患者运动功能障碍常伴认知和精神障碍，使其独立生活能力、参与社会能力受限，给家庭和社会带来负担的同时，严重影响其生存质量和回归社会。作业模式即人-环境-作业模式(person-environment-occupation，PEO)，作业表现为人、环境及作业的相互结果。作业活动会在人生的不同阶段发生改变，也是人与环境、作业相交的互动结果。脑卒中患者通过参与作业活动、重新学习，掌握了自理方法，从而建立新的生活方式，因此需要一套按照康复过程每一阶段的需要而安排的作业治疗活动，配合躯体结构、心灵、情感及认知的需要，按部就班地重新学习、建立新生活。基础常规的作业训练活动具有抑制异常活动模式、增强肌力、维持关节活动度、改善平衡协调等作用，只能够满足脑卒中患者的部分需求，而人-环境-作业治疗模式能够更加全面地评估患者存在的问题，能够反映功能受限及影响生活最突出的困难，以及妨碍其恢复的各种可能因素，根据制定的治疗方案进行治疗、再评估，确保患者功能最大程度的恢复，回归家庭、贡献社会是作业治疗的宗旨。