甲状腺术后出血50例临床分析

逯超 李金娇 刘谨文 易继林 郑伟红

甲状腺术后出血是甲状腺术后罕见但可能致命的并发症[1]。甲状腺切除术后出血的发生率为0.43%～4.39%[2-3]。虽然发生率低，但可能因颈部压迫导致窒息甚至死亡[4]。我们对50例甲状腺术后出血病人的临床特征及止血方案进行回顾性分析。

对象与方法

一、对象

我科2015年1月～2019年11月甲状腺手术病人共9887例，发生术后出血50例，其中男性32例，女性18例，年龄19～62岁，平均年龄40.7岁。50例病人中合并糖尿病和(或)高血压10例，甲状腺结节直径≥4 cm者4例，<4 cm者46例。病理诊断恶性46例，良性4例。出血有明确诱因者8例，分别为术后血压急剧升高(收缩压>170 mmHg)2例，呕吐、咳嗽5例，颈部活动度过大1例。行双侧甲状腺全切±中央区淋巴结清扫27例，行单侧甲状腺切除±中央区淋巴结清扫19例，行双侧甲状腺切除+中央区淋巴结清扫+颈侧方淋巴结清扫者4例。所有甲状腺手术均由具备相应资质的医生主刀完成。50例甲状腺术后出血的病人中，29例接受手术止血治疗，21例接受非手术止血治疗，非手术治疗以局部压迫为主，同时辅助补液、降压等对症支持治疗。

二、方法

应用自制的信息表收集病人临床相关资料，包括一般信息和术后出血相关指标。一般信息包括病人年龄、性别、体重指数(body mass index，BMI)、基础疾病、甲状腺结节大小、病理类型、凝血功能、血小板计数、手术方式、手术时间、术中出血量、住院时间等。术后出血相关指标包括有无出血诱因、手术结束至发现出血时间、发现时颈部症状等。根据止血方案的不同进行分组，对甲状腺术后出血病人的临床特性(一般信息和术后出血相关指标)进行单因素分析，单因素分析中有意义的变量进入Logistic多因素分析，寻找须手术治疗的独立影响因素。

表1 甲状腺术后出血病人临床特征单因素分析

三、统计学处理

结 果

各类甲状腺手术术后出血的发生率为0.51%(50/9887)，经积极救治后无严重并发症及死亡病例。单因素分析结果显示，两组病人性别、出血诱因、甲状腺手术结束至发现出血的时间、出血时的颈部症状比较差异有统计学意义(P<0.05)；年龄、BMI、合并症、凝血功能、病理类型、手术方式、手术时间、甲状腺手术术中出血量等比较差异无统计学意义。见表1。进一步行多因素分析显示，男性、颈部肿胀(OR值分别为1.38、2.68)，是手术止血的独立影响因素。见表2。

手术治疗组病人中，术中探明出血部位21例，均考虑为能量器械凝闭血管再开放出血，未发现结扎线脱落致出血，未明确出血部位8例。出血部位为颈前静脉及其与颈阔肌皮瓣营养血管之交通支12例(57.1%)，甲状腺与环甲肌之间的交通血管4例(19.0%)，甲状腺下方中央区清扫范围内小动脉3例(14.3%)，胸骨舌骨肌下方与胸骨甲状肌之间的疏松脂肪组织内的小动脉1例(4.8%)，环甲膜前方与胸骨舌骨肌后方的血管交通支1例(4.8%)。

表2 手术止血方案的多因素分析

讨 论

术后出血是甲状腺手术罕见但危急的并发症，选择合理的处理方式既能快速有效地处理出血防止窒息，又能减少病人的痛苦。多因素分析结果表明，男性是甲状腺术后出血需手术止血的独立因素。其原因可能为男性颈部肌肉较发达，即使中等量积血亦难以发现，故发现时时间较晚、颈部多明显肿胀，此时难免紧急手术治疗。另外，颈部肿胀也是需手术止血的独立影响因素，甲状腺手术结束至发现出血的时间对止血方案的选择也有影响，其原因可能为：早期发现的病人，出血量较少，颈部肿胀不多，给医生足够的时间进行压迫止血，多数病人效果较好，而发现较晚的病人多已出现颈部压迫症状，需要马上清理血肿并止血，此种情况下手术治疗更合适。有研究报道，甲状腺术后出血量同样是手术止血的独立影响因素[8]，本研究中未得到此阳性结果。我们认为出血量并非是止血方案选择的直接影响因素，出血量通过颈部肿胀程度来影响止血方案的选择。对于女性、出血量较少、发现较早、颈部无明显肿胀的甲状腺术后出血病人可先行局部压迫止血，若效果较好，则可避免二次手术；对于颈部肌肉发达的男性、发现较晚、颈部出血较多、有明显颈部压迫症状的病人应尽早手术止血。

本组手术治疗病人29例，21例有明确的出血部位，主要集中在以下3处：颈前静脉及其与颈阔肌皮瓣之间交通支，甲状腺与环甲肌之间的交通血管，甲状腺下方中央区清扫范围内小动脉。甲状腺手术中最重要的甲状腺上、下动静脉及中静脉等相关血管的术后出血未发现。其原因可能为：对于甲状腺上下动静脉等大血管，术者警惕性更强，往往反复检查止血，遂发生出血率较少，而上述小血管处往往重视程度不足，更容易被忽略，反而发生出血比例更高。因此，如术中针对上述容易出血部位仔细检查，必要时缝扎该处血管，或可避免大部分手术因素所致出血。

有文献报道，术后收缩压>150 mmHg、瘤体直径>4 cm等是甲状腺术后出血的高危因素[6-7，10]。手术者方面，打结不牢导致结扎线脱落，单侧叶切除断面止血不彻底，能量器械使用不当等，是出血之直接原因[8-9]。本研究发现，50例病人中高血压比例并不高(2/50)，大部分瘤体<4cm(46/50)，手术探明的出血原因多与能量器械止血不彻底血管再开放有关，未见明显的接扎线脱落导致出血。加强围手术期合并症管理、术中能量器械的合理正确使用以及术野的确切止血是预防术后出血的关键。

甲状腺术后出血是一种罕见但可能危及生命的并发症，对于甲状腺术后病人，应密切观察颈部情况直至48小时，早发现，早处理。应根据病人当时症状及体征而定，对于早期少量出血，在保证安全的前提下可以试行局部压迫止血；但对于局部肿胀严重，考虑出血量较大者，应尽早手术探查止血，避免出血窒息导致死亡。术中能量器械的合理正确使用以及术野的确切止血应为预防术后出血之关键。