胸腔镜食管癌切除联合左侧颈部吻合治疗食管癌的疗效及其对呼吸功能的影响

夏漫辉 冷云华 季灿平 丁学武 陈佳杰

食管癌是一种常见的消化系统恶性肿瘤，死亡率极高，严重威胁病人生命健康[1]。外科手术治疗食管癌能有效切除病灶，清扫淋巴结。但开放性手术创伤大，病人术后恢复慢[2]。近年来，胸腔镜技术逐渐应用于临床。随着胸腔镜手术适应证的不断扩展，胸腔镜根治术联合颈部吻合已被应用于食管癌的治疗[3]。我们对胸腔镜根治术联合颈部吻合与传统开放性手术治疗食管癌的效果进行比较。

表1 两组临床资料比较

对象与方法

一、对象

我院2013年1月～2016年1月间收治的食管癌病人256例。(1)纳入标准：消化道造影、CT检查结果提示食管占位，胃镜活检确诊为食管癌。本研究经医院伦理委员会批准，病人及其家属知情且同意。(2)排除标准：不能耐受手术；影像学或内镜检查提示淋巴浸润或远处转移者；术前化疗史；有其他严重合并症者。按照病人意愿，将其分为胸腔镜组(163例)与传统组(93例)。两组一般资料比较见表1。

二、方法

1.胸腔镜组：采用胸腔镜根治术+左侧颈部吻合。全身麻醉，单腔气管插管，左侧俯卧位，取右侧腋中线第7肋间隙做观察孔，建立人工气胸(8 cmH2O)，置入30°镜；取右侧腋后线第3肋间隙、右侧肩胛下角线第7肋间隙、右侧肩胛下角线内侧第9肋间隙分别置入Trocar作为操作孔，游离食管，清扫食管旁、双侧喉返神经旁、隆突下淋巴结。关胸后改平卧位，建立人工气腹(13 cm H2O)，腹腔镜游离胃周血管，保留胃网膜右血管弓，清扫胃左动脉根部及贲门旁淋巴脂肪组织。左颈部胸锁乳突肌前缘小切口入路，游离食管至胸膜顶，上荷包钳，切断食管颈段，放置吻合器抵钉座于上方食管颈段。取上腹部正中切口约5 cm，拉出食管和胃，沿大弯侧用直线型切割缝合器做宽约4～5 cm的管状胃。最后将管胃拉至颈部，行食管残胃端侧器械吻合术。

2.常规组：采用常规经右胸食管癌切除+胃食管胸内吻合：麻醉方式同胸腔镜组，病人取平卧位，取上腹部正中切口，常规游离胃大弯侧、小弯侧，双重结扎胃短血管，血管闭合器结扎后离断胃左侧动脉，清扫胃、食管及血管周围淋巴结，游离胃至幽门处。取左侧卧位，重新消毒辅巾，经右胸做约15 cm切口，依次切开皮下组织，探查胸腔内有无肿瘤转移，游离食管、清扫食管旁及气管支气管周围淋巴结，开腹，放置吻合器头并结扎，将游离胃经膈肌裂孔上提至胸部，行胃与食管吻合。常规放置胸腔引流管，吸痰张肺，检查无活动性出血后关闭胸。

3.观察指标：(1) 围术期指标：包括手术时间、术中出血量及淋巴结清扫个数，其中术中出血量使用称重法评估，失血量=揩净全部失血后的纱布重量-干纱布重量。(2)术后呼吸功能：术后连接美国Spacelab多功能监护仪，检测脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)与分钟通气量(MV)。(3)术后疼痛情况：采用视觉模拟评分量表(visual analogue scale，VAS)评估病人术后12小时、24小时、48小时及72小时疼痛程度[4]。(4)术后恢复情况，包括术后总引流量、右上肢功能恢复时间(右上肢功能恢复情况采用测量病人术后72小时右上肢最高上举与术前测量值差距来衡量)、术后拔管时间、术后住院时间。(5)术后并发症，包括吻合口漏与喉返神经损伤。(6)随访3年，病人定期复诊，根据病人临床症状、体征及相关消化道造影、CT、B超等影像学检查，血液学检查及组织病理检查等，判断病人是否存在复发或转移，统计病人3年死亡率。比较两组食管癌复发率、淋巴转移率及死亡率。

三、统计学方法

结 果

1.两组围术期相关指标比较：胸腔镜组手术时间显著长于传统组(P<0.05)，术中出血量显著少于传统组(P<0.05)，两组淋巴结清扫个数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组围术期相关指标比较

2.两组术后呼吸功能比较：胸腔镜组术后SpO2水平显著高于传统组(P<0.05)，RR及MV水平显著低于传统组(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后呼吸功能比较

3.两组术后疼痛情况比较：两组疼痛程度在术后12小时、24小时、48小时及72小时均呈依次降低趋势，组内差异均显著(P<0.05)，且术后各时段胸腔镜组疼痛程度均显著低于传统组(P<0.05)。见表4。

4.两组术后恢复情况比较：胸腔镜组术后总引流量显著少于传统组(P<0.05)，且其右上肢功能恢复时间、术后拔管时间及术后住院时间均显著短于传统组(P<0.05)。见表5。

5.两组术后并发症比较：胸腔镜组术后并发症率显著低于传统组(P<0.05)。见表6。

6.两组术后随访情况比较：随访3年，两组食管癌复发率及死亡率均无显著性差异(P>0.05)。见表7。

表4 两组术后疼痛情况比较分)

表5 两组术后恢复情况比较

表6 两组术后并发症比较(例，%)

表7 两组随访情况比较(例，%)

讨 论

食管癌早期症状及体征不明显，80%的病人首次就诊时已处于疾病晚期。食管癌发病率有地域性特点，我国河南食管癌发病率最高[5-6]。食管癌根治术是治疗的主要方式，开放手术通过传统三切口清除淋巴结，切除病灶并重建消化道，以延长病人生命。随着腔镜技术的不断发展，电视胸腔镜逐渐被应用于食管癌的切除，手术指征目前尚无统一标准。本研究结果表明，早于临床分期Ⅲ期之前的病人均有条件行胸腔镜手术。本研究256例食管癌病人分为胸腔镜组与传统组，其中胸腔镜组病人行胸腔镜根治术联合左侧颈部吻合，传统组行开放性手术，结果发现，胸腔镜组微创性优势明显，在保证手术效果的基础上缩短手术时间，减少术中出血量，术后疼痛程度减轻，对病人呼吸功能影响较小，可加快术后康复。随着胸腔镜技术的不断成熟，其在胸膜疾病、肺脏病变及气胸等疾病中的治疗效果已经可以与开放性手术相媲美，胸腔镜手术的适应证也在不断扩展。1992年，胸腔镜技术首次用于食管疾病的治疗，随着腔镜设备与临床技术的不断发展，胸腔镜技术目前已被应用于各种食管疾病的治疗[7-9]。

本研究监测病人术后72小时内疼痛程度发现，胸腔镜组术后疼痛程度更低，且其术后上肢功能恢复更快，术后拔管与住院时间也更短，与毛系才等[10]研究结果一致。这主要是因为胸腔镜手术创伤小，病人机体应激反应轻，胸腔镜手术过程中无需切断胸部肌肉神经，缩短了术后上肢功能恢复时间。此外，术中对胸部肌肉与神经的保护能减少手术操作对心肺功能的影响[11]。本资料中胸腔镜组术后呼吸功能更佳，且肺部感染发生率也更低。有研究表明，传统开放手术机械性操作可能为瘤细胞扩散至血液或淋巴系统中提供机会，加大病人术后复发率，胸腔镜手术能避免过度机械性操作，降低肿瘤细胞转移风险[12]。

但胸腔镜手术也存在缺点，如手术操作复杂，学习曲线长，对医生要求高，且在病人出现胸膜广泛粘连情况下，胸腔镜无法顺利进入，术中大血管损伤后难以止血，淋巴结清扫难度大[13-14]。本研究中，胸腔镜组病人淋巴结清扫个数与传统组无明显差异，两组术后3年生存率、食管癌复发率及淋巴转移率无明显差异，可能与病人食管癌病理分期较早，腔镜手术应用效果较好有关。

目前，胸腔镜手术联合颈部吻合治疗食管癌的适应证依旧存在争议，当前认可度较高的说法认为，胸腔镜适用于早期及某些中期食管癌病人，心肺功能不耐受者。对于食管癌已明显外侵周围重要脏器、肿瘤转移至其他重要器官者及合并严重心肺功能障碍者不适用[15-16]。

综上所述，胸腔镜手术联合颈部吻合具有微创优势，能减轻食管癌病人疼痛程度与心肺负担，对病人呼吸功能影响较小，利于术后恢复，但手术操作复杂，适应证有限，还不能完全替代开放性手术。