肝原发性腺鳞癌6例临床与病理学观察*

刘 旭，胡余昌，陈 路，刘宇飞，吴 琪

肝原发性腺鳞癌(adenosquamous carcinoma, ASC) 在临床实践中极为罕见，其病理学以腺癌和鳞状细胞癌为特征，具有高度的恶性和强侵袭性，预后差[1]。由于文献资料有限，其发病机制尚不清楚。本文回顾性分析了我院诊治的6例肝ASC患者的临床资料和组织病理学特征，结合国内外文献报道，总结了此病的病因、临床特点、影像学表现、病理学特征、治疗和预后情况，以提高对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 病例来源 2010年1月～2019年12月宜昌市中心人民医院病理科诊断的肝原发性腺鳞癌患者6例，男性2例，女性4例；年龄为54～75岁，平均年龄为(63.0±8.3)岁。按最新世界卫生组织(WHO)肝肿瘤分类的诊断标准，在腺癌中含有较多的明确的鳞状细胞癌样成分即诊断为该病。临床以腹痛为首发表现。

1.2 病理学检查 所有患者均接受根治性部分肝切除术，标本经10% 中性缓冲福尔马林溶液固定，常规脱水，石蜡包埋，4 μm 厚切片，HE 染色。免疫组织化学(IHC)采用SP 法检测蛋白表达，所用抗体为抗CK7、抗CK19、抗CK20、抗Cam5.2、抗CEA、抗MUC-1、抗MUC-2、抗CDX-2、抗p40、抗p63、抗CK5/6、抗EMA、抗Ki-67、抗AFP、抗CD34、抗Hepatocyte和抗Glypican-3(均购自福州迈新生物技术开发有限公司)。

2 结果

2.1 一般资料 见表1和图1。

表1 6例肝ASC患者临床和影像学资料

2.2 大体检查 6例肿瘤直径为1.7～12 cm，平均为(5.12±3.85)cm。肿瘤边界较清楚，切面均为灰白色、实性、质中偏硬(图2)，2例可见出血和坏死灶。

2.3 镜下表现 镜下形态由腺癌和鳞状细胞癌组成，其中鳞状细胞癌占比为80%。鳞癌区域细胞表现为巢状，偏大，胞浆嗜酸性，核质粗，部分核空泡状，核仁和核分裂象明显，细胞间桥明显。1例在鳞状分化的癌巢内有角珠形成；腺癌区域可见异型的腺泡样、小管样或不规则条索状结构，可见腺癌和鳞癌的过渡区域(图3)。2例伴有明显的肿瘤性坏死。肝内胆管结石2例。6例肿瘤周围无肝硬化病变或放射状瘢痕，但肝内胆管扩张和慢性炎症细胞浸润均存在。2例肝门淋巴结及胰腺后方淋巴结可见肿瘤细胞转移，转移灶内均为鳞癌。1例在手术后出现腹壁窦道组织转移，转移灶也为鳞癌。腹壁窦道组织转移的鳞癌形态有两种：一种为胞浆宽广，偏淡染，核形不规则，长梭形或扭曲状，核仁清晰，有的出现多个核仁，核分裂象少见，核周出现空泡变，低倍镜下形似假腺样结构(图4)；另一种形态为胞浆红染，核圆形或椭圆形，可见核仁，以单个核为主，核分裂像多见。2例腺癌区域和鳞癌区域有明确的界限，无相互混杂生长。4例出现腺鳞癌交错生长。

2.4 癌组织蛋白表达情况 免疫组化检测显示，6例患者肝组织腺癌区域均表达CK7(图5)、CK19和cam5.2，4例表达CEA，3例表达CK20，2例表达CDX-2，1例表达MUC-1；鳞癌区域均表达p40、p63(图6)和CK5/6， 4例弱阳性表达CK7和CK19，3例弱阳性表达EMA(图7)；6例肿瘤细胞热点区域Ki-67阳性，6例肿瘤细胞均不表达AFP、CD34、Hepatocyte、Glypican-3和MUC-2。

3 讨论

ASC常见于胆囊、胰腺、胃、甲状腺和结肠，但肝ASC非常罕见[1]。1975年，Barr[2]首次报道肝ASC，目前全球报道的病例约百余例，近5年国内外相关的报道不足20例。肝ASC以肝细胞癌和肝内胆管细胞癌为主，其中又以肝细胞癌为主要发病类型，约占85%，肝内胆管细胞癌约占15%，而腺鳞癌发病率仅占原发性肝癌的1‰[3]。目前，ASC的病因仍不明确，最有可能的发病因素有：①在慢性感染和炎症，如肝内胆管结石、畸胎瘤等的持续刺激下，胆管上皮细胞化生，发生癌变[4]；②没有鳞状上皮细胞被覆的良性囊肿发生异常化生，并最终转化为癌[5]；③肝内胆道系统基于腺癌和一些致病因素作用的基础上，上皮细胞鳞状分化、非典型增生和间变，最后演变为腺鳞癌，故部分学者认为ASC是胆管癌的一个特殊亚型[6，7]。本文2例合并有肝内胆管结石，提示胆管上皮鳞状化生或许也是发生鳞癌的因素。最新的一篇报道也是发现ASC合并胆管结石[1]。本组2例合并肝脓肿，脓肿壁可发生鳞状化生和腺上皮化生，最后演变为腺鳞癌。4例患者鳞癌成分都表达腺上皮标记物CK7和CK19，提示其可能由腺上皮鳞化而来。因此，我们推测腺鳞癌发生的基础是胆管腺癌。腺癌和鳞癌并非同时发生，其中鳞癌可能来源于肿瘤干细胞鳞状化生。在世界卫生组织(WHO)肿瘤分类中胆管细胞癌的亚型包括了腺鳞癌，也能够为我们的猜想提供依据。肝ASC多见于中、老年患者，男性多于女性，本组病例中女性多于男性。ASC的临床特征和实验室检查无特殊，多出现伴随症状，表现为发热、寒战、上腹疼痛，一般无HBV或HCV感染和肝硬化[8]。本组6例患者均无肝炎病史，血清AFP和CEA均不升高，而CA199、CA125和CA72-4在部分病例升高，与文献报道基本一致[9]。

CT平扫显示肝实性占位，超声提示有混合回声区，增强CT显示低密度影[10]，临床易误诊为肝脓肿而行手术治疗[11]。有研究回顾33例肝腺鳞癌的影像学资料，其中B超表现为高、低和混合回声。CT检查显示85%病例为肝内低密度灶，剩余为等密度灶，70%病例增强CT表现为对比效应。MRI检查结果显示绝大多数为T1低信号，T2高信号或等信号。由于肝腺鳞癌影像学特征与肝脓肿、肝内胆管细胞癌相近，如边缘强化、延迟强化、血供不足和非肿瘤上游胆管扩张[12]，因此临床应注意仔细鉴别。病理学检查是明确诊断的唯一方法，镜下特点为肝组织结构被破坏，间质内见浸润性生长的异型细胞，其中部分异型细胞有角化珠形成，细胞之间有间桥，呈鳞癌图像。部分异型细胞排列成腺管状，呈腺癌图像。两种成分可独立或混杂存在。WHO对肝ASC的诊断定义为在腺癌中含有较多明确的鳞状细胞癌样成分。关于具体鳞癌占多少比例才能诊断为肝ASC，目前还没有统一的标准。按照目前明确的WHO其他部位ASC的诊断标准：鳞癌和腺癌成分大于10%就可以诊断为腺鳞癌。在本组6例患者中，鳞癌所占比例约为50%～80%，腺癌所占比例约为20%～50%。因此，诊断腺鳞癌符合此标准。其实，穿刺活检即可确诊ASC，但由于腺癌和鳞癌比例不同，当两种成分相差悬殊，容易被忽略，常误导病理科医生将其诊断为低分化的腺癌。因此，在肝穿刺活检中发现肿瘤存在低分化区域时，应该同时加做腺癌和鳞癌的标记物，如CK7和CK19等和鳞癌标记物P63和P40等，以减少漏诊。当穿刺仅取到鳞癌成分，诊断时可能要考虑转移的鳞状细胞癌、肝鳞状细胞癌，或更为少见的肝ASC等。一般腺癌成分表达Cam5.2、CK7、CK19和CK8/18，部分病例表达CK20和CEA，特殊染色可发现黏液染色(PAS)阳性。鳞癌成分表达CK5/6、P40和P63，也可表达CK7、CK19和EMA，但腺癌成分不表达P63和P40，有利于识别两种成分。另外，肝ASC常伴有淋巴结转移[13]，其转移成分大多数为鳞癌。我们在1例患者腹壁窦道组织发现转移的鳞癌成分有两种不同镜下形态特点，一种为胞浆宽广，偏淡染，核形不规则，长梭形或扭曲状；另一种形态胞浆红染，核圆形或椭圆形。目前认为，其中一种成分是转移的初级阶段，另外一种是转移后成熟的阶段。由于肿瘤细胞存在异质性，可能鳞癌出现多种分化状态，这种多向分化也能够判定其为低分化，也正提示了为什么鳞癌成分容易转移和侵袭性强的原因。

在鉴别诊断方面，腺棘癌可出现鳞状细胞化生，但鳞状细胞无异型性，而腺鳞癌中鳞状细胞成分有明显的异型性，可见核分裂象和大核仁，需要仔细去辨别；碰撞癌为两种不同种类的肿瘤发生在同一部位的组合，可能是因为腺癌与肉瘤或腺癌与淋巴瘤的碰撞导致[14-17]，两种上皮起源的肿瘤碰撞极为罕见，两种肿瘤之间没有过渡性转变及相互混合，而腺鳞癌中可出现两种成分的混合，也可见到移行过渡区；转移性腺鳞癌很少见，一般肿瘤转移成分相对单一，不会出现两种成分同时转移。理论上如果出现，需要密切结合临床，排除其他部位占位性病变，才能考虑原发肿瘤的可能，尤其是肺和胆囊；肝细胞癌为原发性恶性肿瘤中最多见的类型，占90%，常以肝区疼痛、黄疸和发热等症状就诊，影像学检查主要为肝区实性占位，病理学形态表现为高倍镜下弥漫成片一致的异型细胞在肝组织内浸润生长，细胞异型性明显，胞质丰富，呈多边形，排列呈巢状或索状，血窦丰富，细胞之间无间桥，更不可能见到明显的角化，免疫组织化学检测可发现GS、HSP70和Glypican-3阳性，但不会表达CK7和CK19；肝内胆管细胞癌的临床表现与该病相似，影像学检查表现以肝内胆管扩张伴占位多见，病理学形态可见成片的腺管状或条索状异型细胞，免疫组化染色可表达腺上皮标记物，如CK7、CK19和Cam5.2等，但不会表达P63和P40，有助于判断。