PCI术联合冠脉内替罗非班治疗对AMI患者恶性室性心律失常发生率及临床疗效的影响*

王楚林， 吴强， 徐名伟， 林宇鹏， 刘琳琪， 陈晓英， 洪晓华

揭阳市人民医院心血管内科(广东揭阳 522000)

随着冠状动脉粥样硬化性心脏病罹患人数的增加，急性心肌梗死(AMI)发病率也随之增加，目前经皮冠脉介入术(PCI)治疗在全国各个基层医疗单位推广，AMI患者时间窗内行急诊PCI治疗比例逐年增加，AMI抢救成功率、致死率、致残率较往年有着明显改善[1]。在AMI抢救治疗过程中，由于三联抗血小板治疗和双联抗血小板治疗的临床试验比较缺乏，最佳的抗血小板治疗方案尚有待于进一步完善[2]。本研究方案旨在观察急诊PCI治疗过程中在双联抗血小板基础上联合冠状动脉内替罗非班治疗对AMI患者心电稳定影响及急性期(PCI术后7 d)疗效，为临床提供更多参考资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018年9月至2019年12月期间急诊入院的100例AMI患者为本研究病例，所入选病例包括急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST elevation myocardial infarction, STEMI)和急性非ST段抬高型心肌梗死(acute non-ST-elevation myocardial infarction, NSTEMI)，均符合AMI诊断标准[3]。入选病例同意冠状动脉造影及PCI术。

纳入标准：(1)STIMI患者发病时间12 h内；(2)NSTIMI患者符合极高危组诊断标准[4]；(3)“犯罪”血管狭窄>70%，血管直径≥2.5 mm；(4)冠状动脉造影见“犯罪”血管血栓形成；(5)无抗血小板禁忌证；(6)患者泵功能≤Ⅲ级；(7)PCI术后TIMI血流≥2级；(8)患者及家属知情同意，接受PCI治疗。

排除标准：(1)STIMI患者发病到就诊时间超过12 h；(2)中危组及高危组NSTIMI患者；(3)冠状动脉造影“犯罪”血管内未发现血栓征象；(4)心源性休克；(5)严重凝血功能异常及肝肾功能异常；(6)恶性肿瘤患者及血液疾病患者；(7)发热感染患者；(8)任何时间脑出血病史；(9)对本研究相关药物过敏。

本课题经研究单位伦理委员会审批通过。

入选的100例AMI患者年龄36～81岁，平均(63.04±11.46)岁。按照随机数字表法分组:(1)观察组50例，其中男44例，女6例；(2)对照组50例，其中男43例，女7例。两组患者的年龄、性别、高血压、糖尿病、低密度脂蛋白(LDL-C)、肌酐、进门到导丝通过病变平均时间(D-to-B)，支架植入数量(Q)、“犯罪”血管等基线资料两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 治疗方法 本课题所研究的100例AMI患者均接受PCI术治疗。所选患者都予标准双联抗血小板治疗。术前负荷剂量阿司匹林300 mg(拜耳医药保健有限公司，规格：100 mg×30片，批号：国药准字J20130078)和氯吡格雷600 mg[赛诺菲(杭州)制药有限公司，规格：75 mg×7片，批号：国药准字J20180029]。术后无禁忌证维持双联抗血小板治疗至少1年。两组患者均予他汀类等治疗。观察组患者术中替罗非班(山东新时代药业有限公司，批号：H20090227)5～10 μg/kg通过指引导管冠状动脉内注入，3 min内完成。术后替罗非班0.075～0.15 μg/kg静脉推泵维持推注4～48 h[5-6]，使用期间患者出现出血并发症时停用替罗非班治疗。对照组患者术中冠状动脉内和术后未静脉使用替罗非班治疗。

1.3 观察指标 (1)重症冠心病监护病房使用飞利浦中央监护系统(M3290A，提供心电、外周血压、持续动脉压监测、血氧饱和度等监测，提供数据记录存储、心律失常报警记录、测算、人工回顾核对、打印等技术支持)，观察急诊PCI术后患者24 h室性心律失常出现情况。根据Lown分级法对室性心律失常进行危险性分级，具体如下：0级，无室性早搏；Ⅰ级，室性早搏<30个/h；Ⅱ级，室性早搏≥30个/h；Ⅲ级，多形性室性早搏；Ⅳa级，成对连发的室性早搏；Ⅳb级，≥3个连发的室性早搏；Ⅴ级，RonT室性早搏。恶性室性心律失常定义为室性心律失常危险性分级>Ⅲ级，其他危险分级纳入非恶性室性心律失常(MVA)[7]。(2)观察急性期(PCI术后7 d)住院治疗期间患者MACCE(包括全因死亡，急性支架内血栓，再次血运重建，早发心肌梗死后心绞痛，再梗死，心力衰竭，心源性休克，脑卒中)及出血性并发症(包括泌尿系统、消化系统等内脏器官出血)。(3)观察记录PCI术前及 PCI术后7 d患者NT-proBNP、HR、PP、QTd指标变化。QTd为最长QT间期与最短QT间期之差，正常值为30～50 ms。QT间期为QRS波起点到T波终点距离，T波终点为T波降支的最大切线和基线的交接点，若双相T波时为升支的最大切线和基线的交接点[8-9]。

2 结果

2.1 PCI术后室性心律失常观察结果 通过PCI术后24 h内两组患者室性心律失常数据比对，治疗后观察组MVA发生率较对照组减少，差异有统计学意义(P<0.05)；两组观察期间均未发现室性心律失常危险性分级0级病例，两组室性心律失常危险性分级Ⅰ～Ⅴ级各级间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患PCI术后室性心律失常危险性分级和MVA比较 例(%)

2.2 急性期(PCI术后7 d) MACCE及出血并发症等观察结果 观察组患者急性期PCI术后7 d内出现早发心肌梗死后心绞痛2例、再梗死1例、心力衰竭5例、心源性休克1例，MACCE共9例、发生率18%，对照组患者急性期PCI术后7 d内出现早发心肌梗死后心绞痛9例、再梗死1例、心力衰竭9例、

心源性休克2例，MACCE共21例，发生率42%，两组MACCE发生率比较差异有统计学意义(2=6.857，P=0.009)。两组观察期间均未出现急性支架内血栓、再次血运重建、全因死亡、脑卒中及出血并发症。

PCI术后7 d观察组患者NT-proBNP、HR、PP、QTd指标较对照组改善，比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患急性期主要MACCE及NT-proBNP等比较

3 讨论

相关流行病学调查结果提示在我国居民死亡率构成比中心血管相关疾病占40%以上，死亡率与年龄正相关，发病年龄有年轻化趋势，其中急性心肌梗死在心血管病因构成比中占主要部分[1]。随着PCI术在我国各级医疗单位广泛开展，涉及AMI患者PCI过程中及急性期的并发症研究报道逐渐增多，主要集中在术中冠脉慢血流、无复流，心肌梗死后心绞痛，再次血运重建及术后心功能恢复等相关报道[10-11]，当中对PCI术后心肌电活动的关注也越来越多。本课题围绕着PCI联合替罗非班冠脉内治疗对心肌电活动及急性期PCI术后7 d内MACCE、出血并发症，PCI术后7 d时NT-proBNP、心率、脉压差、QT离散度等指标展开研究。统计PCI术后24 h内各种室性心律失常发生情况，结果显示观察组和对照组MVA发生率分别为8%、26%，观察组较对照组明显减少，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。观察组和对照组患者急性期PCI术后7 d内MACCE发生率分别为18%比42%，观察组发生率明显少于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组观察期间均未出现出血并发症，同时观察组PCI术后7 d NT-proBNP、心率、脉压差、QT离散度较对照组改善，比较差异均有统计学意义(P<0.05)，以上提示PCI过程中通过指引导管向冠状动脉内注入替罗非班，能够短时间快速提升“犯罪”血管内替罗非班的血液浓度，即刻发挥其强力抗血小板作用，术后推泵静脉维持替罗非班治疗能够在冠状动脉内用药基础上继续保持替罗非班有效的学药浓度，不间断发挥抗血小板作用，阻断冠状动脉内，尤其是冠脉微循环中血栓形成，其有效性高，两组在观察期间未发生出血并发症，提示在阿司匹林及氯吡格雷双联抗血小板基础上联合替罗非班三联抗血小板治疗的安全性较高。在课题研究过程中对AMI患者及时行PCI再灌注治疗开通闭塞的“犯罪”血管是治疗的关键节点，但在PCI过程中出现慢血流、无复流等较为常见，所以维持有效心脏微循环血流关系到受损心肌细胞能否存活、恢复，其影响因素众多。在PCI过程中导丝输送对冠状动脉管壁的损伤以及预扩张球囊对病变进行预处理、支架的输送及释放都有可能导致血管内皮损伤，出现斑块破裂或者碎裂，导致血管内皮损伤部位血栓形成，脱落斑块组织随冠状动脉正向血流到达远端血管，诱发血小板聚集，形成血栓，阻塞远端血管，引起微循环障碍导致心肌细胞二次损伤[12]，这是影响冠脉微循环和患者近期和中远期预后的重要因素。研究者使用替罗非班为血小板细胞膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa复合物受体拮抗剂，拮抗血栓形成的最后通道，减少血小板表面相关受体，发挥拮抗血小板黏附、活化和聚集作用，打断白色血栓形成过程，减少PCI相关的冠状动脉慢血流、无复流发生率，减少微循环微小血栓，改善冠状动脉微循环，保证有效血流灌注，减少其对心肌的损伤，最终减轻心肌重构导致心功能异常和血流动力学不稳定[13-14]。结合本研究结果可见替罗非班冠脉内及术后应用能改善微循环障碍导致心肌细胞缺血、缺氧、心肌细胞代谢异常，能够减轻微循环障碍诱发的心肌电活动异常，减少AMI急性期24 h内MVA发生率[15]。

综上所述，PCI术联合冠状动脉内替罗非班治疗安全、有效，改善冠脉微循环，稳定心肌电活动，减少AMI患者MVA发生，减少急性期MACCE，不增加出血风险，提高急性期临床疗效。