呼吸机相关肺炎的病原菌分布及耐药性分析

钟艳云， 张彩云， 赵艳群， 易文华

广东药科大学附属第一医院医院感染管理科(广东广州 510080)

呼吸机相关肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)指建立人工气道(气管插管或气管切开)并接受机械通气48 h后及机械通气撤机、拔管后48 h内发生的肺炎。VAP是目前重症监护室中常见的医院获得性感染之一，患者发生VAP不仅会延长患者住院时间，增加住院费用，还具有较高的病死率，严重影响患者的预后。我国VAP发病率为9.7%～48.4%或(1.3～28.9)例/1 000机械通气日，全因死亡率为21.2%～43.2%[1]。VAP发病复杂，病原体多样，多以革兰阴性杆菌为主，通常具有耐药性[2]。本文选取了2016年7月至2019年6月在本院重症监护室发生的56例VAP进行病原菌和耐药性的回顾性分析，以期对VAP的预防控制及治疗有所帮助。

1 资料与方法

1.1 入选条件 56例患者因心肺疾病、神经系统疾病、感染、手术等疾病至本院重症监护室救治。收集患者的临床资料如性别、年龄，有创机械通气时间、住院时间、检出的病原菌等。VAP的诊断均符合医院获得性肺炎诊断和治疗指南[3-4]。使用有创呼吸机辅助呼吸48 h后X射线提示肺部浸润性阴影或出现新浸润阴影，肺部闻及湿性罗音，并具备以下条件之一:(1)白细胞计数>10×109·L-1或<4×109·L-1，伴或不伴核左移；(2)体温>37.5℃；(3)呼吸道有脓性分泌物，其后培养出新的病原体。本研究经医院伦理委员会审核同意。

1.2 一般资料 56例VAP患者中，男40例，女16例，年龄26～105岁，平均年龄(79.5±15.9)岁。最长住院时间93 d，平均住院时间为(32.3±17.1)d。56例患者均行经口、鼻气管插管或气管切开接受机械通气48 h及以上，最长通气时间52 d，平均通气时间(17.2±12.3)d。

1.3 方法 采用一次性无菌集痰器经气管插管、气管切开套管采集下呼吸道分泌物标本，标本置于灭菌容器中送微生物室进行培养。采用美国凤凰BD自动鉴定药敏机(型号Phone-100)进行菌株鉴定及药敏试验，微生物鉴定及药敏试验结果判断参照2012年美国临床和实验室标准协会(Clinical and Laboratory Standards Institute,CLSI) 标准[5]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件，计数资料用频数或百分比表示,比较采用2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAP病原菌种类和分布 56例VAP患者的痰液中共检出99株有效病原菌。以革兰阴性菌为主。VAP患者检出前5名的细菌依次为：鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、其他肠杆菌科细菌、金黄色葡萄球菌，见表1。

表1 VAP患者检出的病原菌构成比

2.2 VAP患者分离的主要革兰阴性菌的耐药情况 因本次检出的革兰阳性菌均为敏感菌，故耐药情况统计只针对革兰阴性菌。鲍曼不动杆菌对庆大霉素、美罗培南、左氧氟沙星、头孢他啶、环丙沙星的耐药率均>70%；铜绿假单胞菌对庆大霉素和美罗培南的耐药率>50%，对亚胺培南、头孢他啶，阿米卡星、头孢吡肟、哌拉西林、头孢哌酮/舒巴坦的耐药率<20%；除亚胺培南、阿米卡星、复方新诺明外，肺炎克雷伯菌对其他抗生素的耐药率均>50%；其他肠杆菌科细菌耐药率较低，均<30%，见表2。

表2 VAP患者检出的革兰阴性菌耐药性分析 例(%)

2.3 VAP患者不同用药方式的革兰阴性菌耐药率比较 统计左氧氟沙星、亚胺培南、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦分别与任意一种或多种抗生素联合用药的情况下革兰阴性菌耐药率，并与单一用药时革兰阴性菌耐药率相比较。数据显示，联合用药相较于单一用药均能够降低革兰阴性菌耐药率，差异均有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 不同用药方式革兰阴性细菌耐药率的比较 %

3 讨论

VAP是重症监护室机械通气治疗过程中比较常见的并发症之一，是医院获得性肺炎的重要组成部分。VAP发病的病因复杂，危险因素多样，主要有长期卧床、高龄、基础疾病、意识障碍、侵入性操作、机械通气时长、抗菌药物联用等[6-7]。据研究，机械通气时间每延长1 d，患者VAP发生率增加1%～3%，尤其在老年患者中发生率和病死率较高[8]。因此，了解VAP患者病原菌的分布及药敏情况，针对性选择抗生素及时进行合理的抗感染治疗、对于降低VAP发病率及病死率具有重要临床意义[9-10]。本次调查结果显示VAP的发病人群主要集中在老年患者，这可能与我院老年住院患者的比例较高有关。据报道近年来老年VAP 患者发生率呈持续上升趋势[11]，患者的年龄越大, VAP的发生率越高。老年患者的机体免疫力较差,身体的各器官功能逐渐减退,加之可能合并有其他类型的疾病等,均增加VAP的发生率[12]。本次病例检出的病原菌以革兰阴性菌为主，占 87.88%，这与国内文献[13-15]报道基本一致。研究显示VAP患者感染的细菌主要以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌为主[16-17]，可能由于鲍曼不动杆菌长期并广泛存在于医院环境中，当患者免疫力下降或接受侵袭性操作时而引发内源性感染[18]。本研究中，VAP患者检出最多的是鲍曼不动杆菌，其中71.43%为耐药菌，除对复方新诺明、多黏菌素、米若环素敏感外，对其他抗生素的耐药率菌超过50%。可能的原因是大量广谱抗菌药物的广泛应用，体内敏感致病菌被消灭， 而较为耐药的不动杆菌存活下来；不动杆菌会产生水解酶、携带耐药基因、形成生物酶等，造成对抗生素的广泛耐药[19-21]。

铜绿假单胞菌对庆大霉的耐药性超过50%，对美罗培南耐药性为50%，对左氧氟沙星的耐药率超过30%，与苏美如[22]关于综合ICU VAP病原菌分布及耐药分析的研究比较， 本次病例的铜绿假单胞菌耐药性较高，可能的原因为我院监护室住院患者呼吸机支持的时间长，容易反复发生VAP，铜绿假单胞菌长期定植，反复发生感染。

我院重症监护室既往监测发现肺炎克雷伯菌多数以产β内酰胺酶细菌(extended-spectrum β-lactamase, ESBLs)为主，然而近2年耐碳氢霉烯的肺炎克雷伯菌常有检出且同时对多种抗菌药物具有较高的耐药率，与国内有关研究[23]报道基本一致。肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药性近年来呈现逐年上升趋势，使临床抗菌药物的选择受到了明显限制，而肺炎克雷伯菌所致的 VAP更使临床面临无药可用、无药可选的难题[24]。有报道显示头孢哌酮/舒巴坦与哌拉西林/他唑巴坦治疗儿童肺炎克雷伯菌感染的肺炎疗效好，安全性高[25]。

有研究表明[26]联合用药能降低多重耐药菌的产生和提高对革兰阴性菌的治疗疗效。本研究通过左氧氟沙星、亚胺培南、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦分别与任意一种或多种抗生素联用，并与使用单一抗菌药物比较，发现革兰阴性菌的耐药率均有下降。由此提出联合使用抗生素对于控制耐药菌株的产生可能有效。由于本研究选取样本较少，因此对于联合用药的可行性和可信性还需进一步研究验证。

综上所述，重症监护室VAP患者病原菌以革兰阴性菌为主,主要的几种病原菌的耐药率有升高的趋势。铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌、阴沟肠杆菌菌等与金黄色葡萄球菌等共同构成重症监护室内VAP患者的主要致病菌，且常常以耐药菌为主。因此，针对重症VAP患者感染的治疗，在抗菌药物选择方面，早期仍以抗感染治疗为主，碳青霉烯类、加酶抑制剂抗菌药物、氨基糖苷类类仍作为首选药物，根据痰培养及药物敏感试验结果，选择敏感抗菌药物，强化联合用药，防止耐药菌感染的发生。此外，加强病房管理，严格无菌操作，严格呼吸机的相关使用指征,严格落实VAP的预防控制措施，每年至少进行一次风险评估，对高危因素和环节采取有效措施，全面加强监护室的管理，有效降低VAP的发生率。