WT1基因表达对CAG预激方案联合与不联合地西他滨治疗AML和MDS的疗效预估价值*

刘军民, 罗伟, 孙洪波, 李泉洪, 张宏宇, 杜新

1深圳市龙华区人民医院血液科(广东深圳 518109)； 2深圳市坪山区人民医院内二科(广东深圳 518118)； 3北京大学深圳医院血液科(广东深圳 518036)； 4深圳市第二人民医院血液科(广东深圳 518028)

急性髓系白血病(AML)中高龄及低增型患者和原始细胞增多的骨髓增生异常综合征(MDS)患者，标准剂量化疗耐受性差，通常采用CAG预激方案诱导化疗[1-3]，但单纯CAG方案治疗AML及MDS，缓解率不高[4]。近年来，肿瘤的去甲基化治疗日益受到重视，临床上越来越多地倾向将地西他滨(DAC)联合CAG方案治疗AML和MDS[5-6]，但两者联合亦加重骨髓抑制，增加化疗风险[7-8]，目前尚无CAG方案联合DAC与否治疗AML和MDS的疗效预估参考指标[5-6，8]。WT1基因是在多数AML中表达的一种致病基因，其表达与AML疗效及预后密切相关[9-11]，是AML免疫和去甲基化治疗靶点[12-13]。我们设想将WT1表达作为AML及MDS患者接受CAG方案诱导治疗时是否联合DAC的参考指标。通过对既往病例资料回顾性分析，观察WT1基因表达对CAG预激方案联合或不联合DAC治疗AML和MDS疗效和不良反应的影响，探讨其对疗效预估和治疗策略指导价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究对深圳市龙华区人民医院、深圳市第二人民医院及北京大学深圳医院于2016年3月至2019年9月期间行CAG预激方案联合或不联合DAC诱导化疗，且治疗前有WT1检测(定性或定量)数据的87例AML(非M3型)和MDS(RAEB-1及RAEB-2)患者病例资料进行回顾性研究，诊断及分型和疗效标准参照FAB和2008版WHO标准[14-15]。全部87例患者中，男56例，女31例，年龄31～78岁，中位年龄45岁。疾病类型：AML 54例(老年AML 21例，低增性AML 13例，其他AML 20例)，MDS 33例(RAEB-1 18例、RAEB-2 15例)。其中，接受CAG预激方案不联合DAC的41例，接受CAG方案联合DAC治疗的46例。全部病例治疗前均有WT1基因检测(定性或定量)资料，仅有定性检测的28例，其中WT1阳性17例，阴性11例，定性和定量检测资料均有的41例，仅有定量检测资料18例，其中，老年AML指年龄≥60岁AML的患者；低增性AML指年龄<60岁，且初诊骨髓增生减低的AML患者；其他AML指年龄<60岁，初诊不符合骨髓增生减低的AML患者；我们把定性定量资料均有的WT1阳性患者中定量值最低(相同检测机构)者做为界限，WT1定量值高于界限者与及所有定性阳性者定义为WT1高表达，而定量值低于界限者与及所有WT1阴性者定义为WT1低表达，凡WT1定性检测结果阳性者为定性阳性，阴性患者为定性阴性；WT1定量结果界限值(同一检测机构)之上者，为定量偏高，在界限值之下则为定量偏低。WT1高表达包括WT1定性阳性和定量偏高；WT1低表达包括WT1定性阴性和定量偏低。根据WT1表达及治疗方案，分为4组：WT1高表达/CAG组(20例)、WT1高表达/D-CAG组(31例)、WT1低表达/CAG组(21例)和WT1低表达/D-CAG组(15例)。4组急性髓系白血病和骨髓增生异常综合征患者一般情况及例数比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 4组患者治疗前的一般临床资料比较 例(%)

1.2 化疗方案 所有87例患者均接受CAG预激方案诱导化疗：阿克拉霉素(Acla) 20 mg/d，使用3～5 d，静脉滴注；阿糖胞苷(Ara-C)10 mg，每12 h 1次，使用10～14 d，皮下注射；粒细胞集落刺激因子(G-CSF)300 μg/d，皮下注射，WBC≥20×109·L-1时停用。其中41例患者单用CAG方案，另46例患者联合DAC(D-DAC方案)：20 mg/(m2·d)，使用3～5 d，CAG方案相同。

1.3 疗效评价及不良反应观察 经1～2个疗程后评价疗效，依据骨髓象、血象及流式细胞术等检查，按照AML及MDS缓解标准，疗效分完全缓解(CR)、部分缓解(PR)和未缓解(NR)，总有效率(ORR)=CR率+PR率。

不良反应参照WHO化疗药物不良反应标准确定，计算Ⅳ度骨髓抑制发生率(%)、中性粒细胞缺乏(≤0.5×109·L-1) 持续时间和血小板低下(≤20×109·L-1)持续时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件，计量资料采用中位数(四分位数)形式描述，组间比较采用非参数秩和检验；率的比较采用2检验和Fisher确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效 与WT1高表达/CAG组比较，WT1低表达/CAG组CR率和ORR率均较高，两组间差异有统计学意义(P<0.05)，WT1高表达/D-CAG组CR率和ORR率亦更高，两组间差异亦均有统计学意义(P<0.05)；与WT1低表达/CAG组比较，WT1低表达/D-CAG组CR率和ORR率无显著差异(P>0.05)。见表2。

表2 4组患者的疗效比较 例(%)

2.2 不良反应 与WT1高表达/CAG组比较，WT1高表达/D-CAG组Ⅳ度骨髓抑制发生率相对更高(P<0.05)，粒缺持续时间和血小板低下时间相对更长(P<0.05)；与WT1低表达/CAG组比较，WT1低表达/D-CAG组Ⅳ度骨髓抑制发生率更高(P<0.05)，血小板低下时间更长(P<0.05)。见表3。

表3 4组患者的不良反应比较

3 讨论

老年AML和MDS治疗CR率低，而治疗相关病死率高[1，16]。CAG预激方案通过G-CSF动员静止G0/G1期细胞进入S期，增强白血病细胞对作用于S期化疗药物Ara-C和Acla敏感性，减少化疗药物剂量，减轻化疗不良反应[17-18]，因而更适用于老年AML、低增性AML及MDS(RAEB-1和RAEB-2)[2-3]。然而，尽管CAG方案在治疗老年AML及MDS等获得较标准化疗相对好的疗效，但总体来说，CAG方案疗效仍不够理想，CR率不足50%[4]。CAG方案联合DAC可以提高疗效，但相应也加重不良反应[5-8]，并不能发挥CAG治疗老年AML、低增性AML和MDS的优势，因此，联合DAC的适用指征对改善CAG方案疗效有重要的临床意义。WT1是在多数白血病中高表达的一种致病基因，WT1高表达的AML患者往往预示疗效差及预后不佳[19-20]。WT1基因编码与DNA结合的锌指转录因子，其产物包括含有N末端的转录调节结构域和含有C末端的4个锌指结构域，4个锌指结构域可以和细胞生长因子如表皮细胞生长因子(ECGF)、G-CSF及胰岛素生长因子-Ⅱ等结合，发挥其对细胞生长因子功能的调节作用[9，21]。当WT1与G-CSF结合后，对G-CSF功能起抑制作用。另外，WT1也可以下调生长因子受体，如表皮生长因子受体(EGFR)和胰岛素受体[9]。Tsuboi等[22]通过含WT1 mRNA的逆转录病毒感染造血细胞，发现WT1表达可以抑制G-CSF对造血细胞诱导增殖、分化作用。我们首次采用WT1表达作为参考指标，通过对深圳市3家医院既往接受CAG方案治疗的AML和MDS患者临床资料分析，发现WT1表达对CAG方案疗效有明显影响，WT1低表达AML和MDS患者接受CAG方案治疗，CR率和ORR率分别为57.1%和76.2%，WT1高表达患者相应的则为35%和55%，CAG方案对WT1低表达患者疗效更佳，提示WT1表达是白血病细胞抵抗CAG方案作用的一个重要因素。其中机制，我们推测可能就是由于白血病细胞WT1表达抑制了由G-CSF诱导的细胞增殖、分化作用，限制了CAG方案中G-CSF增敏作用。我们研究还发现，当CAG方案联合DAC时，WT1表达对疗效的影响则不大。临床资料显示，WT1高表达AML和MDS患者接受D-CAG方案治疗，CR率和ORR率分别为58.1%和80.6%，而WT1低表达相应的则为66.7%和80%，两者在两组间差异均无统计学意义(P>0.05)，但相应的前者Ⅳ度骨髓抑制发生率更高，血小板低下持续时间更长，提示如果AML或MDS患者WT1低表达，加用DAC并不能增加CAG方案疗效，而不良反应加重。同时，我们还看到，尽管加用DAC加重患者化疗的不良反应，但对于WT1高表达患者来说，采用D-CAG方案CR率和ORR率比单纯CAG方案均明显提高。Mžik等[23]研究显示，与正常细胞相比，WT1高表达的肿瘤细胞往往存在WT1基因启动子过度甲基化。国内张弘扬等[12]则观察到，56例MDS患者去甲基化治疗后WT1表达均有明显下调，病情恶化则会再次上升。由此，我们推测，D-CAG方案比单纯CAG方案对WT1高表达AML和MDS疗效好，可能也是通过DAC下调白血病细胞WT1表达实现的，遗憾的是，由于临床资料所限，我们没有观察到类似治疗后的数据。

综上所述，根据临床资料分析，我们认为，WT1表达对CAG方案联合或不联合DAC治疗AML和MDS具有重要指导意义，WT1低表达的AML和MDS患者，建议采用单纯CAG方案，联合DAC并不增加疗效，反而加重不良反应，WT1高表达患者，可采用CAG方案联合DAC，能明显增加CR率和ORR率，但同时也可能加重不良反应。