基于移动医疗软件的延续性护理在PCI术后患者中的应用

张文卿，宋佩杉，苏云侠，邓 涛，李 静，周丹丹，李 方

(1.皖北卫生职业学院基护教研组；2.皖北煤电集团总医院心内科，安徽 宿州 234000)

冠心病是临床常见心血管系统疾病，也是中老年人常见慢性病。据《中国心血管病报告2017》报道，中国冠心病患者已达1100万人[1]。由于该病病程较长、病情易反复、且需要长期服药，对患者工作和生活造成了极大影响。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是指经心导管技术解除冠状动脉管腔狭窄，从而改善心肌血流灌注的治疗技术[2]。该技术给冠心病患者治疗带来了革命性改变，但患者术后仍然面临血栓形成及再次狭窄等风险，因此，患者术后的康复护理指导至关重要。近年来，延续性护理的提出，将护理过程从院内延伸到了社区和家庭，对PCI后续治疗的规范管理发挥了积极作用，已成为近年护理领域探讨的热点[3]。与传统护理相比，延续性护理可以使护理保持整体性及连续性，改善患者预后[4]，但是，延续性护理耗时耗力，且对护士业务能力也有较高要求，在中小医院较难开展。随着智能手机普及，移动APP逐渐融入医疗卫生领域。APP操作简单方便，学习及交流模式多样，将其应用于延续性护理将可极大地提高工作效率，节省医护资源。我科自2018年1月开始，将移动医疗软件(同心管家)应用于PCI术后患者的延续性护理，取得较好效果，现报道如下，供同仁参考。

1 对象与方法

1.1 纳入排除标准纳入标准：(1)首次接受PCI手术并成功实施；(2)交流和沟通没有障碍；(3)能熟练使用智能手机；(4)无肝、肺、肾等其它重要器官功能障碍，无精神病史及意识障碍等；(5)患者均为本地区常住居民，可随时来院就诊。排除标准:(1)有冠心病严重并发症(严重心律失常、NHYA心功能分级III-IV级、心源性休克等);(2)合并其他系统严重疾病;(3)严重精神障碍无法配合;(4)听力低下。

本研究方案经皖北煤电集团总医院伦理委员会批准同意，参与本次研究的所有患者及患者家属均知悉本次研究内容并签署知情同意书。

1.2 一般资料根据纳入标准，选择2018年1月至2019年6月在我科行PCI术后的患者88例作为研究对象，按照随机数字表法随机分为观察组和对照组。对照组44例，其中男26例、女18例，年龄46～67(59.8±5.8)岁，平均住院天数为(12.7±2.3)d。观察组44例，其中男28例、女16例，年龄43～68(60.5±6.2)岁，平均住院天数为(13.1±2.4)d；经统计学比较，两组患者在性别、年龄及住院天数等方面，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3 护理方法

1.3.1 对照组 采取常规心内科护理。PCI术前给予常规术前指导，术后给予β受体阻滞剂、抗血小板制剂、ACEI、他汀类常规药物治疗；在护理过程中随时给予心理护理，健康教育，如冠心病危险因素、饮食、用药指导等。出院时每位患者发放冠心病健康管理手册，并口头予以用药及生活习惯指导。出院1个月后电话随访，了解患者饮食、锻炼、用药及心理状况并给予康复指导。

1.3.2 观察组 在常规心内科护理基础上，联合采取基于移动医疗平台(同心管家)的延续性护理。研究开始前，组建延续性护理团队，成员共8人，包括副主任医师1名，主管护师2名，护师1名，护士4名。其中一名主管护师为科室护士长，也是本团队队长。护士均在我科执业3年以上。团队成员均经过延续性护理知识培训，培训内容包括冠心病相关知识学习，同心管家软件学习，延续性护理研究背景及实施经验，本课题实施步骤、各成员分工及沟通技巧等。(1)以患者入院信息为基础，核实并完善每位患者基本资料，建立患者延续性护理档案，标注电话随访日期。团队中4名护士专门负责指导患者安装并熟练使用同心管家。该软件是国内首款专门为PCI术后患者开发的移动医疗APP，包括术后天天知、康复百科、康复管理、家庭共享、心脏康复讲座、在线问诊及用药提醒等模块。(术后天天知可以为患者个体化推送包括膳食、用药、运动及情绪等信息的每日康复方案，并具有语音播报功能，方便不同文化层次患者学习。(2)康复百科内容丰富，涵盖冠心病常识、冠心病治疗、支架手术介绍及药物处方、运动处方、营养处方、情绪管理处方、戒烟限酒处方、心脏病急救自救等多方面知识，帮助患者学习诊疗全过程中最关心的问题，且图文并茂，通俗易懂。(3)家庭共享方便家庭成员加入，协同对患者的康复过程数据进行管理。(4)康复管理使患者可以记录每天血压、血糖等危险因素监测数据，也可以进行每日编辑记事，形成患者自己的健康档案。(5)视频讲座及在线咨询等使患者可随时随地收听、收看或咨询术后康复相关问题，建立医患通道，进一步保障患者能获取有效指导。

为保证观察组患者软件使用的依从性，4名护士在帮助患者安装软件时强调术后康复管理对于PCI的重要性及该软件的优点，并添加患者微信要求患者出院后每周都需要将康复管理档案及学习记录传送给分管护士，对于没有及时报告的患者，分管护士主动联系；护士长作为组长负责第1月末对患者进行电话随访，了解患者术后康复状况并提醒患者每天坚持使用同心管家APP。

1.4 研究工具

1.4.1 焦虑自评量表 采用W.K.Zung焦虑自评量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)[5]。该量表共有20个条目，根据症状出现频度将每个条目中选项分为四级，A为没有或很少时间;B为小部分时间;C为相当多时间;D为绝大部分时间。患者需根据过去1周内症状出现频率进行回答。其中第5、9、13、17、19条目选项需按4、3、2、1反序计分，其余条目选项计分均按正向顺序赋于1至4分，20个条目得分之和为粗分，粗分乘以1.25取整为标准分。在我国，焦虑评定的临界值标准分为50分，得分达到50分及以上者表示存在焦虑状态。SAS与汉密尔顿焦虑量表(HAMA)的Pearson相关系数为0.365，表明该量表具有较高信度。

1.4.2 抑郁自评量表 采用W.K.Zung抑郁自评量表(Self-rating Depression Scale,SDS)[6]。该量表同样包含20个条目，每条目的症状按照出现频度分为四级，A为没有或很少时间;B为小部分时间;C为相当多时间;D为绝大部分时间。其中第2、5、6、11、12、14、16、17、18及第20条目选项需按4、3、2、1反序计分，其余条目选项均按正向顺序赋于1至4分。20个条目得分之和为粗分，粗分乘以1.25取整为标准分。我国常模SDS量表标准分临界值为53分，得分达到53分及以上者表示存在抑郁状态。SDS与汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分的相关系数为0.84，显示其信度较好。

1.4.3 冠心病认知水平问卷 由本市区2所三级甲等医院共6名心内科医师(1名主任医师，4名副主任医师，1名主治医师)共同讨论制定。该问卷共40题，涵盖冠心病基础、危险因素监控、药物知识、患者自救及生活方式等知识，分数越高表明患者对疾病认知水平越高。使用前对该调查表进行了信度检验，Cronbach's α系数为0.784，信度良好。

1.4.4 Morisky用药依从性问卷4条目版(MMAS-4) 该问卷较8条目版本简单易懂，方便老年人快速完成，避免了同一患者前后选项之间的矛盾，在国内已广泛应用于高血压、糖尿病等慢性病的服药依从性评价[7]。具体条目为：(1)是否曾经出现过忘记服药；(2)有时候是否不太注意，没有严格按照医嘱服药；(3)是否曾自觉症状改善了而选择停止服药；(4)是否曾感觉症状变得更坏了而选择停止服药。每个选项只有“是”和“否”2个答案，回答“是”为0分，回答“否”为1分，得分越高说明服药依从性越好。Cronbach’s系数为0.820，信度较好。

1.5 评价指标比较两组患者在出院时以及出院后第6个月末SAS、SDS及冠心病知识水平；由于住院期间，在护理人员及家属的监督下，患者均按照医嘱所发药品服药，因此，本研究只在出院后第6个月末对两组患者进行用药依从性问卷统计。

1.6 数据分析采用SPSS 22.0软件进行统计学数据分析。本研究中计数资料采用例数表示，计数资料比较采用卡方检验，计量资料以“均数±标准差”表示，组间量的比较采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 出院时两组患者SAS、SDS及冠心病知识水平比较出院时两组患者SAS、SDS及冠心病知识水平比较无显著差异(P>0.05)。详见表1。

表1 出院时两组患者SAS、SDS及冠心病知识水平比较

2.2 出院后第6个月末两组患者SAS、SDS比较出院后第6个月末，两组患者SAS、SDS均较出院时降低，观察组SAS、SDS得分均显著低于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 出院后第6个月末两组患者SAS、SDS水平比较

2.3 出院后第6个月末两组患者冠心病知识水平及服药依从性比较出院后第6个月末，观察组患者知识水平及服药依从性均显著高于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 出院后第6个月末两组患者冠心病知识水平及服药依从性比较

3 讨论

3.1 基于移动医疗软件的延续性护理可提高患者对疾病认知水平《欧洲心脏病学会血运重建指南》指出，心脏血运重建的同时必须伴随充分的二级预防[8]，因此，患者PCI术后仍需要规律服药，同时改变不良生活习惯，以降低心血管事件发生率[9]。

不良生活习惯的改变及危险因素的控制需要患者自身对疾病的重视和配合，而冠心病患者对疾病预防的积极性与患者对疾病的认知水平有很大关系。患者对自身疾病认知水平越高，越重视自身存在的危险因素并提高控制意识。在常规护理中，患者出院时，医护人员会对患者进行健康教育并发放健康手册，但多数患者都无法坚持阅读，对于文化层次较低的患者则更是无法学习。对于没有医学背景的患者来说，网络搜索是获取知识的主要途径，但网络中充斥着大量具有误导性的信息，冠心病患者多为老年人，很难对信息作出准确判断。而通过同心管家软件中康复百科便可学习冠心病基础知识及诊疗过程中最关心的问题，对于无法阅读的患者，还可通过视频、讲座、音频的形式进行学习，同时增加患者的兴趣，使患者准确地获取冠心病基础知识及PCI术后康复指导，为患者带来极大便利。我们的研究结果显示，观察组患者冠心病认知水平显著高于对照组，表明基于同心管家APP的延续性护理较常规护理更有利于提高患者对自身疾病的认识。

3.2 基于移动医疗软件的延续性护理可提高患者服药依从性有研究表明，PCI术后能完全遵医嘱服药的患者尚不到1/3[10]。冠心病属于慢性疾病，患者年龄普遍偏大，且多伴随有高血压、高血糖等疾病，导致记忆力下降。同时，很多患者对自身疾病认识不足，认为药物有不良反应，且费用较高，没必要长期服药，因此，每当症状缓解后便故意主动停药。本次研究中所采用的同心管家软件可加深患者对自身疾病的认识，使其明白服药的必要性及意义，同时软件自带的服药提醒以及每天的健康日记都可在提高患者服药依从性方面发挥作用。研究结果亦表明，观察组服药依从性显著优于对照组。

3.3 基于移动医疗软件的延续性护理可缓解患者不良情绪有研究表明，心理因素会引起机体糖、脂肪代谢紊乱，加重冠状动脉硬化及冠心病的发展[11]。由于心肌缺血所引起的胸痛、胸闷、乏力、心悸等症状，冠心病患者很容易出现抑郁、焦虑等心理障碍[12]。而术后服药产生的药物不良反应，长期治疗所产生的医疗费用，以及因治疗所导致的家庭关系不和睦都会对患者精神状态造成打击。通过同心管家APP，提高了患者对冠心病认知水平，加深了患者对自身疾病的认识，从而增强患者的自信，减轻患者的恐惧，降低抑郁、焦虑水平，促进患者心理健康。本次研究中，观察组SAS、SDS得分显著低于对照组，表明基于同心管家APP的延续性护理可更有效地改善患者心理状况。

综上所述，将基于移动医疗软件的延续性护理应用于PCI术后患者的护理中，提高了患者对自身疾病的认知水平，缓解了患者易出现的不良情绪，同时节约了医护资源，具有一定应用价值。本研究选择在第6个月末进行各评价指标比较，更能体现出延续性护理对患者影响的持续性，有利于判断患者的预后。为避免患者失访或中途放弃等情况，团队成员均通过积极沟通保证每位患者及家属都理解本研究于己于社会的意义并自愿加入，同时在纳入病例时要求患者必须是本市常住人口，方便团队随访以及患者复诊时完成问卷。但是，在整个研究过程中，仍暴露出一些不完善之处，如近1/4的患者在前期不能按时将学习记录发送给责任护士，需要护士主动联系；还有部分患者出院后仍需通过微信多次进行指导，这些问题都使得护士的工作量增加，偏离了使用移动医疗软件的初衷，不过60岁以下的患者接受能力较好，配合意愿更强，没有出现类似问题。虽然分管护士都具有3年以上心内科工作经验，但是，对于患者提出的一些专业性问题，仍不能准确解答，需要科室医生的协助；因此，相较于常规住院期间护理，参与延续性护理的医护人员必须具有更强的专业素质，才能保证院外随访的质量。同时，限于科室条件，我本次的研究无论是样本量还是研究周期都稍显不足，在后续研究中我们将努力做出改进，以期获得更客观的临床研究成果，加速延续性护理在中小型医院的推广。