青少年非弱视性近视屈光参差发展规律的探讨

文 张进波

双眼在一条或两条子午线上的屈光力存在差异，且差异≥1.00D者，称为屈光参差。本文统计分析的屈光参差有3个条件：非弱视患者，即双眼最佳矫正视力≥0.9；双眼均为近视；9～18岁青少年。满足这3个条件的屈光参差可称为青少年非弱视性近视屈光参差。9～18岁年龄段数据截取依据，主要表现为：从小学四年级到高中毕业，即9～18岁的学生，其近视度数增大，18岁以后因为近距离用眼减少，近视度数趋于稳定。

近视的青少年存在屈光参差，伴随着近视度数的变化，非弱视性近视屈光参差变化有什么发展规律呢？目前对于青少年屈光参差处方原则是尽量高低度数眼足矫，若患者不耐受，采用高度数眼适量低矫的原则给予处方，但在实际工作中，处方会有以下4种情况，即高度数眼欠矫低度数眼足矫、高低度数眼足矫、高低度数欠矫和高度数眼足矫低度数眼欠矫。按照这4种情况处方会产生怎样的结果呢？

1 对象、方法和目的

1.1 对象

年龄在9～18岁；双眼屈光参差值≥1.00D；单眼精调视力均≥0.9，即排除弱视造成的病理性屈光参差；病例279人。

1.2 方法

记录病例：随机在不同顾客档案中记录相近两次精调度数值，且变化后度数仍为屈光参差，对比两次屈光参差的差别，分为屈光参差变大、变小和不变3种情况。本次记录病例为279人。

按双眼度数是否足矫进行分组，记录第一次精调后处方度数和视力，分为足矫组、高欠低足组、欠矫组和高足低欠组4组。

1.3 目的

对非弱视性青少年近视屈光参差不同处方方式进行统计和分析，从中发现非弱视性青少年屈光参差发展规律，探讨如何减小屈光参差。

2 结果

2.1 根据百分比的统计方法进行分析，见表1。

表1

在以上4组中，由于高足低欠组病例数量少，且不符合屈光参差处方原则，不进行统计学分析，对其余3组进行分析：屈光参差变大所占比例数由高到低依次是足矫组、欠矫组和高欠低足组；屈光参差变小所占本组比例数由高向低依次是高欠低足组、欠矫组、足矫组。

在4个小组、共计279人中，有166人出现屈光参差变大，占总人数的59.5%，数据说明非弱视性青少年近视屈光参差有变大的趋势；在采取4种处方方式中，足矫组屈光参差变大率最高，高欠低足组屈光参差变小率最高。

以高欠低足组为例，用百分比统计方法具体分析屈光参差变大、变小和不变的6种情况。根据近视度数增加不可逆原理，屈光参差变大、变小和不变情况和眼睛的高低度数增加有关。见表2。

表2

高欠低足组中屈光参差变大主要集中在高度数眼增加较快，人数36例，占总人数的44.4%，而屈光参差变小，主要集中在低度眼增加度数较大的患者，人数27例，占总人数的33.3%。

3 原因探讨

非弱视性青少年近视屈光参差发展变化主要有以下几种说法。一是低矫说，为考虑屈光参差患者配镜舒适度，给予处方时采用不同程度低矫，使双眼看近出现不同程度的像模糊，造成青少年屈光参差变大；二是发育说，在双眼发育过程中，远视度数不断减轻，近视度数不断加深，如果双眼近视发展进度不同，就会引起近视性屈光参差；三是遗传说，眼睛屈光参差有遗传因素的影响。某些具有屈光参差的父母其子女屈光参差发生概率远大于无屈光参差父母，但其确切机制尚不明了。由于后两种说法属于个体性因素，本文重点讨论第一种说法。

3.1 像模糊造成青少年近视屈光参差变化

物像聚焦于视网膜前或视网膜后，而视网膜上呈模糊像。由离焦的视网膜模糊像引发调节变化。像模糊是诱发眼球调节变化最本质、最主要的因素。持续的像模糊可引起调节滞后，调节滞后量越大越容易造成近视度数增加。

3.2 不同程度像模糊造成调节变化的反馈机制

视网膜上离焦模糊斑引起睫状肌收缩，悬韧带松弛，从而晶体变凸，屈光力增加。因此，离焦变小，模糊斑变小。如果初始调节仍不能清晰视物，则这一机制反复发生，直至模糊斑减至最小。持续的像模糊可引起调节滞后。调节滞后与近视增加密切相关。而双眼屈光参差像模糊程度不同，近视低矫眼视近在视网膜上成像相对更清晰，不容易诱发调节滞后，更不容易造成近视度数的增加，而足矫眼相对低矫眼则更容易造成调节滞后，引起度数增加。

3.3 高度数眼近视的调节

相关研究表明，高度数眼近视的调节滞后值高于低度数眼近视。

高度数眼相对低度数眼对像的模糊刺激较不敏感，产生较小的反应调节，在视网膜上造成更大的离焦。高度数眼后离焦发展到一定程度，视网膜上的模糊像可刺激视网膜产生一些神经递质或生长因子调控眼轴的生长，引起高度数眼近视度数的发展。注视距离越近，调节滞后量越大，在视网膜造成后离焦越明显，对屈光参差近视的发展影响越大。这样就会造成高度数眼度数更容易增加，即近视性屈光参差越来越大。

3.4 像模糊引起调节变化对非弱视性青少年近视屈光参差的影响

青少年近距用眼多，时间长，后离焦状态频繁诱发像模糊，屈光参差眼会造成不同程度的像模糊，引起调节滞后量增加程度不同。调节滞后量和近视度数变化高低成正比，造成高度数眼的近视度数更易增加，屈光参差会越来越大。

3.5 非弱视青少年近视屈光参差者看远

在双眼均足矫情况下，非弱视青少年近视屈光参差者看远相当于正视眼，不处于离焦状态，不产生像模糊。但是在看近时，由于高度数眼调节滞后值高于低度数眼，这样视近高度数眼更容易出现像模糊，引起度数增加，即更容易出现屈光参差变大。该结果和病例统计分析结果相一致。

在高度数眼欠矫低度数眼足矫情况下，看远时双眼不存在调节，但是由于高度数眼调节滞后大于低度数眼调节滞后值，在视近时高度数眼因欠矫则更容易清晰成像，不易出现像模糊，而足矫低度数眼反而更容易造成像模糊，诱发近视度数的增加，这样近视屈光参差理论上会倾向于变小，不过由于高度数眼仍然有调节滞后的影响，总体仍会造成屈光参差变大，但是屈光参差变大率低于足矫组，屈光参差变小率大于足矫组。该结果和病例统计分析结果相一致；在高低度数眼均欠矫的情况下，则看远放松不存在像模糊，看近因双眼欠矫度数不一致无法进行定性分析，但仍存在高度数眼调节滞后大于低度数眼，所以仍会存在屈光参差变大。

高度数眼足矫低度数眼欠矫，看远放松均不存在像模糊，看近高度数眼相比低度数眼更容易存在像模糊，调节滞后量更大，造成屈光参差变大可能性最大，但是因这种处方不符合屈光参差处方原则，且统计人数只有11人，不作统计数据分析对比。

4 结论

非弱视性青少年屈光参差足矫组屈光参差变大率最高，高欠低足组屈光参差变小率最高。

高度数眼适度低矫低度数眼足矫，是对非弱视性青少年近视屈光参差患者处方的一种参考。以此处方，较低度数眼视近产生后离焦相比高度数眼视近更模糊，所引起调节滞后进而造成低度数眼的近视度数增加而减小屈光参差。但由于看近时高度数眼调节滞后量还是大于低度数眼，仍会造成屈光参差变大。

对于青少年屈光参差患者来说，应从视觉健康角度出发，全面进行视功能的检测和分析；通过针对性视觉训练，尽快降低高度数眼的调节滞后量，减少屈光参差变大的诱因；建立更加完善的视网膜，维持正常等量的调节集合，保持双眼正常融像和立体视觉，进一步完善双眼视功能，逐渐缩小双眼的屈光参差。❏