基于任务驱动的结构化护理评估系统的构建与应用研究

冯璇 周晓美 蒋岩 季瑞杰 李菲菲 刘晔

(山东大学齐鲁医院 1.护理部，2.心内科，3.心胸外科，山东 青岛 266000)

随着信息化的不断发展与进步，信息技术在各行各业中得以广泛应用，推动了各领域工作的信息化进展。护理信息化建设已成为医疗领域的热点话题和重要任务，信息化和护理工作有机结合，通过有效的信息技术在不断的变革着传统的护理工作模式。近年来，护理信息化建设逐渐成熟，但仍然存在诸多问题，我国现有的信息化建设缺乏统一的标准来规范电子病历和临床护理实践记录，且护理信息化研究的深度和广度有待加强[1]。为保证临床护理的同质化、规范化，2017-2019年我院研发基于任务驱动的结构化护理评估系统，此系统以临床护理知识库为框架，以护理程序为主轴，以任务驱动为核心，与结构化电子评估有机结合，旨在优化临床护士工作模式，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 经我院伦理委员会批准，基于任务驱动的结构化护理评估系统从2018年开始应用。共调查临床护士62名，平均年龄(28.4±6.78)岁，其中男1名，女61名；专科5名，本科55名，研究生2名；护士13名，护师43名，主管护师6名；护龄1～2年8名，3～5年19名，6～10年23名，10年以上12名；N0层级9名，N1层级19名，N2层级26名，N3层级8名。系统应用初期选择4个试点病区，试点病区及时反映并汇总系统应用过程中存在的问题及新产生的临床需求，汇报护理评估系统建设核心小组，小组组织专家进行问题及需求评审，审核通过后，由软件工程师进行系统优化及需求实现；新系统更新后由核心小组成员进行更新内容的培训，并进行使用过程中的质量控制，保证临床高效落实，最终实现全院推广应用。

1.2基于任务驱动的结构化护理评估系统的构建

1.2.1成立护理评估系统建设领导小组 由护理部主任、临床护理专家、临床科室信息联络员、信息中心工作人员和软件公司的工程师共同组成。通过循证及专家函询，构建各系统护理专科标准化术语知识库；将北美护理诊断协会护理诊断，护理结局分类及护理措施分类进行链接，设计评估系统主轴；信息联络员负责沟通、汇总、整理护理评估的临床需求；信息中心工作人员在信息架构方面负责技术指导；软件工程师负责系统构建的技术攻坚。

1.2.2评估系统的框架设计

1.2.2.1设计思路 任务驱动这一概念起初是在教学法中提出的，任务驱动教学法是基于建构主义教育教学理论在实际教学中的应用，它的理论基础是建构主义理论[2]。任务驱动教学法的基本内涵指任务设计要密切与教学内容相联系，来源于实际，任务要有梯度，学生在完成一个又一个任务中获得成就感[3]。结构化是指将逐渐积累起来的知识加以归纳和整理，使之条理化、纲领化，做到纲举目张[4]。本研究将任务驱动与护理程序有机结合，指引护理评估系统结构化构建，通过计算机系统对护理评估的结果、护理诊断的变更、护理措施的执行进行整合，根据整合后的信息实施护理任务驱动，提醒护士及时完成护理任务，保障了护理工作的及时性、准确性、规范性、连续性和完整性。

1.2.2.2开发环境 护理评估系统基于临床护理信息化平台建设。采用C#.NET、Java语言设计、基于Spring技术框架及Oracle数据库，在Windows，Android等多平台功能模块开发。系统技术结构基于三层架构体系设计，并支持多模式系统部署。

1.2.2.3系统框架及知识库构建过程 护理评估系统设计以临床护理知识库为基础，构建了临床风险评估筛查知识库、临床专科系统评估知识库、临床护理诊断/护理措施知识库3大知识库，知识库之间数据呈顺序推导，形成护理工作指引，形成护理评估信息化、智能化体系，实现护理评估工作同质化管理，通过PC、PDA等多终端设备对患者信息的实时采集，形成数据信息路径，让信息数据以任务模式驱动临床护理工作，建立实时动态监控患者的病情变化以及风险评估预警的信息化管理机制。

(1)构建临床风险评估筛查知识库 该模块构建参考国内外通用风险评估量表，集合了一系列适用于临床的护理风险评估工具，评估工具选择时遵从实用性、准确性及可操作性原则，既能筛查临床风险，又便于护士临床应用。临床风险评估工具如下：日常生活自理能力采用Barthel指数[5]评估；跌倒风险采用Morse跌倒评估量表[6]评估；压力性损伤风险采用Braden压力性损伤评估量表[7]评估；非计划拔管采用非计划性拔管风险量表评估[8]评估；约束具使用风险采用约束具使用量表[9]评估；营养不良风险采用NRS2002营养风险量表[10]评估；临床早期风险预警采用Mews评分[11]评估；疼痛风险设定7类疼痛评估量表，分别为NRS疼痛评估量表[12]、Wong-Baker面部表情法[13]、行为学评估量表[14]、老年痴呆患者疼痛评估量表[15]、重症监护患者疼痛观察工具[16]，根据患者不同情况选择量表进行评估；静脉血栓栓塞预防采用Autar风险评估量表[17]及Caprini风险评估量表[18]，根据病人适应性进行评估。系统根据评估结果将患者进行风险等级分级，并按风险分级内置风险评估频次，实现系统自动提醒，帮助护士形成周期性评估及前瞻性防范意识。

(2)构建临床专科系统评估知识库 本研究以各疾病专科系统常见症状为评估标准，共构建了临床评估知识库模型，包括呼吸系统、循环系统、神经系统、消化系统、泌尿系统、内分泌系统、骨骼肌系统、产科系统、儿科/新生儿系统等9大系统评估知识库模型。每个评估知识库包含一般症状评估、专科症状评估、相关并发症评估。每一级评估以递进的形式逐一展开，如一般症状评估中，呕吐-呕吐量-呕吐物性质、颜色等，如专科评估中，心脏植入物-支架-植入部位-植入数量等，如相关并发症评估中，系统支持点选及手动编辑，满足临床护士应用需求。

(3)构建临床护理诊断及护理措施知识库 纳入北美护理诊断协会护理诊断155个，与护理结局分类及护理措施分类进行链接[19]，纳入相关护理措施980条，进行智能化关联，实现评估、诊断、计划、实施、评价全流程智能推导。例如护士根据Morse跌倒风险评估量表对患者进行评估，若为跌倒高危则系统将会生成“存在跌倒高风险”的护理诊断，且系统自动生成护理计划条目池，包括预期目标和护理措施等，护士根据患者的个体化差异，勾选合适的护理计划，以确定患者的护理目标以及将要实施的护理措施，系统根据计划生成跌倒预防的护理措施库，显示为“措施待执行”，护士实际执行后对其进行逐一勾选，自动形成“措施已执行”，最后对目标实现程度进行评价，即目标完全实现、目标部分实现、目标未实现，护士主动对目标部分实现或目标未实现的原因要进行探讨和分析，并重新选择护理计划，进入下一循环。

1.2.3评估系统主要实现的功能 构建临床护理门户平台，护理门户平台面向临床护理工作，将医嘱提醒、护理计划、发药提醒、风险患者分布数据等进行梳理与整合。核心设计基于临床知识库，通过以信息交互协作、任务管理等驱动临床护理工作。并将护理工作所需的医院信息系统，包含HIS，LIS、RIS、PACS、EMR等进行集成，建立患者信息动态管理、护理信息实时提醒、患者列表管理、今日任务管理四大模块，优化界面展现形式，将实时提醒及信息动态管理列为一级界面，使护士可以实时关注患者的动态变化，将患者列表管理及今日任务管理列为二级界面，可点击查看并同步完成工作，有效的将多平台的护理工作进行整合，减少平台界面的跳转。

1.2.3.1患者信息动态管理 患者信息动态管理分为患者信息、护理评估高危预警信息、患者特殊信息关注、自定义信息4个维度。患者信息包含病区患者信息一览、出入院患者、手术患者、护理会诊患者信息等；护理评估高危预警信息包含跌倒高危、压疮高危、静脉血栓栓塞高危、非计划拔管高危、重度疼痛等；患者特殊信息关注包含特殊预警患者；自定义信息可根据不同专科需求进行自定义信息提取，如心电监护患者信息、测量微量血糖患者信息等。

1.2.3.2护理信息实时任务提醒 护理信息实时任务提醒分为医嘱提醒、报告提醒、病区提醒、特殊事件提醒4个维度。医嘱提醒针对医嘱下达情况给予分类提醒，新开立医嘱、新停止医嘱、临时医嘱、待审核医嘱条目直接点击链接至医嘱处理界面，完成医嘱处理任务；化验检查报告提醒，根据患者化验检查报告完成状态，未及时阅读的报告给予提醒；针对护士临床工作中易遗漏的工作项目进行专项的病区信息提醒，并可以直接链接任务执行；护理工作重点交接项目并无法从系统中自动提取的内容在特殊事件提醒中可由护士自动手动编辑完成提醒。

1.2.3.3患者列表管理 患者列表将患者实时信息平铺，以患者个人信息卡片的形式展现患者基本信息及风险预警，并可经由患者个人卡片进行患者结构化评估、信息后台智能化推导护理诊断，并生成相应的护理措施，护理人员根据患者实际状况，个性化点选适合的护理措施，并根据措施形成护理任务；评估信息智能化推导的同时，完成护理记录自动生成，实现护理记录零书写。

1.2.3.4今日任务管理 今日任务模块是将患者个性化护理工作进行任务计划管理，通过任务算法引擎进行任务分解与归类。建立任务二级列表，即任务模式及患者模式。患者模式以患者为中心，梳理患者当日的护理工作并进行任务分类：治疗类、护理类、评估类等；任务模式以工作任务为计划主轴，明确哪些患者有该项任务，可根据任务推导集中执行。为达到任务的高效落实，护理任务模块与护理移动终端(PDA)实现互联互通，实时提醒护理人员完成相应护理措施，并由PDA端点击确认任务完成，PC端可查询任务进度信息列表。

1.3评价指标

1.3.1护理文书缺陷率 以4个试点病区的临床护士作为调查对象，在该系统应用前后采用文书查检表对护理文书进行规范与否的评价。系统应用前共查检61例护理文书，系统应用后共查检59例护理文书。文书查检表包含8个条目：(1)提前书写护理记录。(2)各类护理评估时机、频次不符合要求。(3)文书存在漏项、缺项情况。(4)各类护理表单内容欠统一。(5)文书填写未采用标准化术语。(6)文书未及时体现患者病情变化。(7)输血未双人核对签名。(8)电子体温单绘制漏项或不符合规范。

1.3.2护理评估用时 以4个试点病区的临床护士作为调查对象，由研究者团队采用计时器在系统应用前后分别对“入院护理评估”及“日常护理评估”进行评估用时的核算并记录。系统应用前测量48例日常评估用时，其中危重护理10例，一级护理38例；49例入院评估用时，其中危重护理8例，一级护理23例，二级护理18例；系统应用后测量49例日常评估用时，其中危重患者11例，一级护理38例；50例入院评估，其中其中危重护理9例，一级护理23例，二级护理18例。

1.3.3护理评估系统应用效果评价 通过查阅文献、小组访谈以及专家函询等方法自行编制护理评估系统应用效果评价表，分别于信息系统应用1个月和3个月后，采用该量表对4个试点病区的临床护士进行测评。该量表分为3个子量表：(1)责任护士临床护理实践能力自评(6个条目)：有利于从各个系统对患者进行全面评估；有利于提高各项护理风险评估能力；有利于动态观察患者生命体征、血糖、出入量等；有利于指引对患者采取有效的护理措施；有利于掌握患者病情；有利于按照护理评估、诊断、计划、实施、评价的步骤对患者进行临床护理。(2)责任护士临床风险管理评价(5个条目)：有利于动态观察医嘱执行情况，降低医嘱漏执行风险；有利于医嘱正确核对，减少差错事件；有利于增强护士风险预警意识；有利于减少护理文书不规范而导致的医疗纠纷；有利于降低患者不良事件(如跌倒、压疮、血栓)的发生。(3)责任护士系统应用满意度(8个条目)：护理评估系统的易操作性；系统的便捷性；系统操作流程合理性；满足临床需求；提高工作效率；系统稳定性；系统安全性；界面友好程度。采用Likert 5级评分法，“非常不同意(非常不满意)”到“非常同意(非常满意)”分别计1～5分，分数越高表明护士对护理评估系统应用效果评价越高。

2 结果

2.1系统应用前后护理文书缺陷率比较 见表1。

表1 系统应用前后护理文书缺陷率比较 %

2.2系统应用前后护理评估用时比较 见表2。

表2 系统应用前后护理评估用时比较 min

2.3护理评估系统应用效果评价 见表3。

表3 护理评估系统应用效果评价

3 讨论

3.1基于任务驱动的结构化护理评估系统能够提高护理文书书写质量 护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图案等资料的总和，反映患者病情动态变化的真实情况，是重要的法律依据[20]。近年来，随着信息技术的广泛应用，很多机构已经采用电子记录取代传统的纸质记录，但由于缺乏专业性指引，很多电子病历依然是自行编辑，手动录入，甚至出现机械复制现象，不能准确反映患者病情[21]。本研究中在各类护理评估时机、频次不符合要求，文书存在漏项、缺项情况，各类护理表单内容欠统一，文书填写未采用标准化术语，电子体温单绘制漏项或不符合规范等文书缺陷率上系统应用后均低于系统应用前，是因为该系统可实现护理工作任务驱动，智能化提醒护士按时完成护理评估任务，并构建各系统护理专科标准化术语知识库，将北美护理诊断协会护理诊断，与护理结局分类及护理措施分类进行链接，实现了护理评估结构化录入，体现专科特点，护士只需进行点选。由于采用结构化模式，系统可以协助护士进行全面评估，即使作为新入职护士，采用该评估系统进行文书书写也会体现较全面、较标准的文书书写质量，实现了护理文书书写格式和内容的标准化与统一化。在提前书写护理记录上系统应用前后差异无统计学意义(P>0.05)，可能原因是我院在护理质控工作中将“提前书写护理记录”作为质控工作的重点项目，并纳入A级警示项目，长期以来严格质量控制，护士已形成了良好的书写习惯，但是护理评估系统，采用技术设计限制，不会存在提前书写的现象。在文书未及时体现患者病情变化上系统应用前后差异无统计学意义(P>0.05)，分析原因可能是与护士综合素质、核心能力等内涵有关，这也是基于任务驱动的结构化护理评估系统进一步优化与改进需要思考的层面。在输血未双人核对签名上系统应用差异无统计学意义(P>0.05)，可能也是因为该项目亦是A级警示项目，长期质控的结果，在该系统中输血未双人核对签名即会出现报警提醒，这些功能很大程度上避免了文书书写的错误以及缺陷的发生，使护理文书的书写更及时、全面、方便。

3.2基于任务驱动的结构化护理评估系统能够节省护士时间 本研究中，系统应用前后比较，一次日常评估平均节约(7.11±1.42)min，一次入院评估平均节省(8.05±1.07)min。此外，系统应用后PC端护理任务与PDA端任务互联互通，床旁使用PDA可以直接录入生命体征及各项简易评估，并将PDA录入结果智能推导至PC端护理评估，自动生成护理记录单与体温单，节省出转抄转录时间，我院心内科根据患者出入院的数量，做了一项统计，护士人均生命体征转抄转录次数为130次/(人·d)，一次转录及核对时间为1 min，即节省出130 min/(人·d)。系统应用后，每日护士完成护理文书所用时间减少，护理文书修改便捷，不用因为错别字或者书写不规范、字迹潦草等问题从新书写全部页面的文书。责任护士可以将更多的时间用于患者护理与沟通，能够实现将护士的时间还给患者。

3.3基于任务驱动的结构化护理评估系统能够改善护士护理实践能力及风险管理评价 在临床工作中，护理人员在进行护理评估时，由于知识水平、专业经验等差异，尤其是对于新职工以及轮转的护士，极容易出现不全面、不专业、不规范等问题[22]。基于任务驱动的结构化护理评估系统能够从信息化门户中快速浏览病人各项生命体征及护理记录，有利于护士掌握患者病情。结构化引入皮肤、心血管、呼吸、内分泌、神经等各个系统，科室根据不同的专科护理情境设置专科评估组套，可引导护士根据专科疾病特点从各个系统对患者进行全面评估，任务驱动式的指导护士对患者进行观察、评估。系统引入各项风险评估量表，护士通过评分后，系统自动采用不同颜色区分低中高危项目，给予高危患者风险预警，系统后台引入风险评估规则，智能制定评估任务，护士根据不同评估任务提醒，按系统提醒频次完成评估，提高了各项护理风险评估能力，同时形成的相关高风险护理诊断以及护理措施指导护士对患者进行健康宣教以及为患者提高防护措施，降低了患者的风险事件。评估系统中形成的数据动态曲线，有利于护士动态观察患者生命体征、血糖、出入量等监测指标，实现全面的、动态的患者病情掌握。此外，评估系统以护理程序为构架，能够使护士按照护理评估、诊断、计划、实施、评价的步骤对患者进行系统的临床护理。PDA嵌入医嘱执行明细，护士可随时动态观察医嘱执行情况，降低医嘱漏执行风险。同时实现PDA床旁医嘱核对，当信息错误时会有报警提醒，大大降低了医嘱错误执行风险，很大程度上缓解了护士的精神压力。且系统对高风险项目进行红色预警标注，护士可一目了然的识别高风险项目，增强护士各项风险预警意识，从而降低患者跌倒、压疮、血栓等不良事件的发生，改善患者结局。同时，降低文书书写中的隐患，减少护理文书不规范而导致的医疗纠纷。护理评估系统便捷易操作，流程合理，系统稳定性、安全性好，能够满足临床需求，提高工作效率。

综上所述，基于任务驱动结构化护理评估系统中，任务驱动以临床护士为主体，以任务驱动护理，结构化的将现有知识库加以归纳和整理，使之条理化、纲领化。该系统依托数据管理和智能语义分析引擎，借助移动护理对患者实施床边信息核对、评估信息采集、医嘱及护理计划执行，实现护理信息智能交互，建立了患者病情动态监控及风险预警的一体化护理信息体系。构建了基于临床护理任务的结构化知识库，通过评估-诊断-计划-实施-评价的信息化推导完成护理过程，不仅实现医护技数据共享及多终端数据互联互通，自动生成护理记录，更是实现了患者护理的全闭环管理。此外，该系统将临床护士思路条理化，将评估的内容进行结构化整合，可使护士的评估内容及评估流程更加规范，促进护士的临床护理思维的培养。专科性评估体系的进一步完善是今后工作的重点项目，以使护理评估更具有针对性及具体性。

(致谢：感谢东软集团股份有限公司管理医疗事业部于洋工程师提供的技术支持)