早期周围型肺癌CT高危征象与组织病理学类型的关系

彭泽品 圣 磊 王明扬 朱龙飞

肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，早期没有症状、体征和其他前哨症状，就诊时往往已经是中晚期了，此时已错过了肺癌治疗的最佳时间[1]。病情进展迅速，5年生存率仅14%，而早期诊断并及时正确治疗的肺癌患者，生存率可达90%，表明早期诊断肺癌尤其重要[2]。近年来，多层螺旋CT(multi-slice spiral,MSCT)被广泛应用于早期肺癌检查，特别是对肺小结节检测具有独特的优势性。MSCT扫描时间短、速度快，可以获得详细的患者容积扫描信息，后处理重建可以从多方位、多角度观察肺小结节，进一步提高了对早期周围型肺癌的定性诊断。本文通过分析55例早期周围型肺癌高危CT征象，旨在提高临床对早期周围型肺癌定性诊断的正确认识，揭示早期周围型肺癌CT高危征象与组织病理学类型的关系，为临床定性诊断提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月至2020年1月在六安市中医院住院治疗的早期周围型肺癌患者55例作为研究对象，回顾性分析其临床资料，患者均经病理证实为早期周围型肺癌，所有患者术前均行MSCT检查。55例患者中，男性28例，女性27例；年龄36～79 岁，平均(63.94±3.41)岁；肺结节直径<30 mm；类圆形34例，圆形12例，不规则形9例；多数患者无症状，仅5例患者有咳嗽、胸闷、乏力等症状。

1.2 仪器与方法 采用 GE LightSpeed 128 层螺旋 CT机，扫描参数：管电压 120 kV，管电流 365 mA，准直器宽度 0.625 mm，采集层厚 0.625 mm，重建层厚 5 mm。患者以仰卧位的姿势平躺，双手上举抱头，先进行吸气，然后屏气行CT平扫，扫描范围从颈根部至第十二胸椎下缘。将扫描得到的数据传输至ADW4.4 工作站，对数据进行多平面重组(multi-plane reconstruct,MPR)、最大密度投影等后处理重组。

1.3 观察指标 图像分析所得原始数据和轴位薄层图像由我科2位高年资医师诊断分析，分析肺结节的CT高危征象：分叶征、毛刺征、棘突征、磨玻璃征、胸膜凹陷征、空泡征、支气管充气征、钙化(偏心性、无定形或砂砾状钙化)、叶间胸膜受累征象。

1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，计数资料以频数或率表示，组间比较采用Fisher确切概率法,以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

在55例早期周围型肺癌中，腺癌32例(58.18%)，鳞癌21例(38.18%)，小细胞癌1例(1.82%)，大细胞癌1例(1.82%)。分叶征36例(65.45%)，毛刺征39例(70.91%)，棘突征26例(47.27%)，磨玻璃征20例(36.36%)，胸膜凹陷征26例(47.27%)，血管集束征23例(41.82%)，空泡征18例(32.73%)，支气管充气征17例(30.91%)，钙化6例(10.91%)，叶间胸膜受累征象9例(16.36%)。不同病理类型早期周围型肺癌CT高危征象中的分叶征、毛刺征、磨玻璃征、胸膜凹陷征、空泡征、空气支气管征进行对比分析，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1，图1～10。

表1 不同组织病理类型早期周围型肺癌患者的CT高危征象比较[例(%)]

图1 毛刺征

图2 分叶征

图3 棘突征

图4 磨玻璃密度

图5 胸膜凹陷征

图7 空泡征

图8 支气管充气征

图9 钙化

图10 叶间胸膜受累

3 讨论

伴随螺旋CT的快速发展，特别是MSCT的快速扫描及MPR等后处理的优势，MSCT是目前筛查肺部小结节的重要方法，是诊断肺小结节组织病理学类型的重要手段。本文55例早期周围型肺癌中，腺癌所占比例最高，占58.18%，鳞癌占38.18%，提示腺癌的CT高危征象分别为毛刺征(84.38%)、磨玻璃征(53.12%)、胸膜凹陷征(62.50%)、空泡征(46.88%)和空气支气管征(46.88%)，预示鳞癌的CT高危征象为分叶征(85.71%)。结果表明：早期周围型肺癌CT高危征象与其组织病理学类型具有一定的关联性。

本文36例患者出现分叶征。结节表面凸凹不平的深浅凹陷或切迹即是分叶的深浅，弦距与距长之比>4/10为深分叶；肺血管可进入两个突起之间的凹陷形成的切迹(脐凹征)，对肺癌的诊断更有意义[3]。病理基础：一是结节向各个方向生长速度不平衡;二是结节生长受到肺支架(肺血管、支气管分支等间质)制约。

本文39例患者出现毛刺征。自结节边缘向周围伸展的短而细呈放射排列无分支的针刺样结构。肿瘤细胞沿淋巴管血管等蔓延，刺激引起纤维结缔组织改变及炎性细胞浸润等。李轶伦[4]研究认为，粗短毛刺为早期周围型肺癌高危征象。

棘突征患者26例,表现为结节边缘呈小三角形样突出，形如棘样,病理基础为肿瘤向邻近肺组织浸润及间质增生，是肺癌的重要征象[5]。20例患者出现磨玻璃征,磨玻璃密度是高于肺组织又没有掩盖肺纹理的高密度改变，分纯磨玻璃密度影和混合磨玻璃密度影,肿瘤细胞沿肺泡壁生长并代替肺泡上皮，肺泡支架未被破坏，肺泡腔仍含有气体。磨玻璃密度影对早期周围型肺癌的诊断有重要作用[6-7]。

胸膜凹陷征患者26例,表现为脏层胸膜面呈小三角形或喇叭影，顶与结节有索条状致密影，病理基础为肿瘤内的纤维组织收缩而形成的。田素升等[8]研究认为胸膜凹陷征是周围型肺癌典型征象之一。23例患者出现血管集束征，结节周围血管呈非正常形态、非正常走行向结节聚集。病理基础：部分为肿瘤供血血管，部分为肺泡支架结构被破坏塌陷卷缩牵拉周围肺血管以及穿行于肿瘤内的血管。本文患者腺癌多见，与祁闻等[9]研究的结果一致。

18例患者出现空泡征,结节内含小气泡影，直径<5 mm，肿瘤呈贴肺泡壁生长，其内残存的肺泡及小支气管结构。在直径<20 mm的小肺癌，空泡征出现概率达到25%～50%，本文腺癌最多见，与吴瑞等[10]研究相符合。

17例患者出现支气管充气征，表现为结节内包含气支气管影,残留在瘤灶内未被破坏的小支气管结构。在<20 mm的结节中出现此征象要高度怀疑恶性可能。在研究中,腺癌高于鳞癌，与罗崇军等[11]研究相一致。

本文21例鳞癌患者中，18例(85.71%)出现分叶征，鳞癌分叶征患者的比例明显高于腺癌，差异有统计学意义(P<0.05)，主要与鳞癌是堆集式生长有关。腺癌的毛刺征(84.38%)、磨玻璃征(53.12%)、胸膜凹陷征(62.50%)、空泡征(46.88%)和空气支气管征(46.88%)的患者比例高于鳞癌高，差异有统计学意义(P<0.05)。腺癌主要是伏壁式生长方式，部分肺泡仍留存，细小支气管狭窄或闭塞，癌周局灶性炎性病变及纤维化，牵拉癌周肺组织。而腺癌与鳞癌棘突征、血管集束征、钙化和胸膜受累征的患者比例进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)，与国内研究[12]结果趋向一致。

综上所述，早期周围型肺癌的MSCT高危征象与组织病理学类型之间存在着密切关系，MSCT高危征象可作为临床初步定性诊断的影像学依据。早期周围型肺癌的诊断应是密切结合临床，采用多种影像学互补的优势，结合多种征象，提高定性诊断率。