语言暴力对实习护生职业认同感的影响

钟雪怡，张港娜，刘浩达，钟佩琪，包秋燕，骆冬怡，叶丹风，苏茜

（1.广州医科大学 护理学院，广东 广州510180；2.广州医科大学附属第一医院 转化实验室，广东 广州510000；3.东莞市人民医院 护理部，广东 东莞523000；4.广州医科大学附属第二医院 儿科，广东 广州510260；5.中山大学附属第一医院 妇科，广东 广州510000）

语言暴力是指使用谩骂、诋毁、蔑视、嘲笑等不文明语言， 致使他人在精神和心理上感受到痛苦或伤害[1]。 护士作为医疗保健工作的一线人员，最易遭受医疗场所暴力， 这是导致护士离职的重要因素之一[2]。 国内外研究显示，语言暴力为医疗场所暴力的最主要形式[3－4]，但鲜有针对医疗场所语言暴力的研究，大多关注躯体暴力[5]，语言暴力造成的后果可能比身体暴力更严重[6]。 实习护生心智尚未完全成熟，而实习期间地位较低，且非正式员工，往往缺乏有效的支持[7]，更易受到语言暴力的负面影响，产生焦虑抑郁情绪， 一定程度影响着实习护生对本行业的评价和认识， 降低其职业认同感， 甚至毕业后选择转行。 研究表明，可能与护理教育体制、社会地位等因素有关，国内护生职业认同感总体低于国外[8]，该群体作为护理人力资源的后备力量， 影响着护理行业的稳定发展[9]。 WHO 提到，卫生人员短缺被认为是阻碍全球卫生和发展目标实现的最根本原因之一[10]。本研究旨在探讨语言暴力对实习护生职业认同感的影响，为管理者早期识别语言暴力的发生，预测护生职业认同感，后期制定增强实习护生职业认同感的干预措施提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 使用方便抽样方法， 于2017 年12月—2019 年2 月，抽取在广东省内三级和二级综合医院实习的护生，共抽取三级综合医院10 所与二级综合医院3 所。 纳入标准：（1）主要实习医院为综合医院；（2）已完成护理专业课程学习；（3）实习时间＞6个月。 排除标准：（1）主要实习医院为专科医院；（2）调查当日不在岗或不愿配合者；（3）外院进修生。 所有调查对象知情同意并自愿参加研究。

1.2 研究工具

1.2.1 基本资料问卷 自设问卷，内容包括年龄、性别、学历、居住地、是否为独生子女、班级成绩排名、父母职业、父母文化程度、实习所在的主要医院、人际关系、入学志愿和父母对其从事护理行业的态度。

1.2.2 语言暴力问卷 采用自行设计问卷，选取24名完成10 个月实习生活的护生进行焦点小组访谈，访谈提纲为：（1）您遭受过来自患者及其家属（或医疗同行）的语言暴力吗？请举例说明。（2）您对护理行业的看法有受到语言暴力的影响吗？ 在文献调研和焦点小组访谈的基础上， 根据语言暴力定义分为谩骂、诋毁、蔑视、嘲笑4 个维度，编制问卷初稿。 采用目的抽样法，于2017 年4 月选取7 名护理专家组成量表条目评议小组对问卷初稿进行2 轮内容效度检测，专家入选标准：具有硕士及以上学历，副高级及以上职称，有10 年以上医学人文教育经验。 根据第1 轮专家意见进行修改和删减形成终稿，共21 个条目（来自患者及其家属14 个条目， 来自医疗同行7个条目），第2 轮量表水平内容效度指数（Scale－level Content Validity Index，S－CVI）为0.92。 于2017 年5月选取20 名完成10 个月实习生活的护生检测重测信度， 重测信度为0.92。 本次研究正式调查中Cronbach α 系数为0.86，该问卷具有较好的信效度。采用5 级评分，1 分=无，2 分=很少，3 分=偶尔，4分=经常，5 分=总是，总分21～105 分，分值越高表示护生遭受暴力频率越高。 该问卷见表1。

表1 语言暴力问卷

续表1

1.2.3 护士职业认同感问卷（Professional Identification Scale，PIS） 该量表由Brown 等[12]于1986 年编制，共10 个条目3 个维度，分别为对职业的认识、评价和影响。由Lu 等[13]于2007 年汉化，其Cronbach α系数为0.82。采用Likert 5 级评分法，1 分（完全不符合）～5 分（完全符合）。其中2、3、6、7、10 共5 个条目需要反向赋分，总分10～50 分，总分越高代表职业认同感越好。

1.3 数据分析 双人录入数据， 使用SPSS 25.0 进行数据分析。 对职业认同感总分进行检验，结果呈偏态分布。 计量资料采用中位数（四分位数间距）[M（P25，P75）] 表示，计数资料采用频数和百分比表示。 多组间比较采用Kruskal－Wallis H 检验，组间两两比较采用Mann－Whitney U 检验， 语言暴力遭受情况与职业认同感之间关联采用Spearman 秩相关分析， 职业认同感影响因素的多因素分析采用多元逐步回归分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 基本资料 共发放840 份问卷，剔除12 份无效问卷， 其中包括5 份数据缺失问卷和7 份呈同一性作答问卷，回收828 份有效问卷，有效回收率为98.6%。 其中平均年龄为（21.77±1.50）岁；女756例（91.3%），男72 例（8.7%）；中专41 例（5.0%），大专338 例（40.8%），本科及以上449 例（54.2%）；城镇321 例（38.8%），农村507 例（61.2%）；独生子女106 例（12.8%），非独生子女722 例（87.2%）；成绩排名前30%404 例（48.8%），中30%303 例（36.6%），后40%121 例（14.6%）；父母至少一方为医务人员36 例（4.3%），父母双方为非医务人员792 例（95.7%）；父母文化程度 （最高一方） 为小学及以下160 例（19.3%），中学（包括中专）555 例（67.1%），大专及以上113 例（13.6%）；主要实习医院类型为三级综合医院740 例（89.4%），二级综合医院88 例（10.6%）；自认为人际关系好492 例 （59.4%）， 一般325 例（39.3%），差11 例（1.3%）；入学志愿为自愿选择护理专业358 例（43.2%），听从他人建议305 例（36.8%），被调剂165 例（20.0%）；父母支持从事护理行业474 例（57.2%），反对106 例（12.8%），中立248 例（30.0%）。

2.2 遭受语言暴力的情况 实习护生遭受来自于患者及其家属的语言暴力得分为[28（22，34）]分、遭受来自于医疗同行语言暴力得分为[10（8，13）]分、语言暴力总分为[38（31，47）]分，接受调查的828 例样本中，只有14 名护生在实习期间未遭受过语言暴力，即98.3%的实习护生遭受过语言暴力。

2.3 职业认同感得分情况 实习护生职业认同感得分为[30（27，35）]分。

2.4 实习护生职业认同感的单因素分析 将职业认同感在基本资料中的分类资料的分布情况用Mann-Whitney U 检验或Kruskal-Wallis H 检验进行比较。 研究结果显示，职业认同感得分在学历、是否为独生子女、实习医院等级、人际关系、入学志愿及父母对其从事护理行业的态度中的分布均存在差异。 见表2。

表2 职业认同感在基本资料中的比较

2.5 语言暴力与职业认同感的相关性分析Spearman 秩相关分析显示，职业认同感得分与语言暴力总得分（r=-0.228，P<0.001）、来自病患及其家属的语言暴力得分（r=-0.215，P<0.001）、来自医疗同行的语言暴力得分（r=-0.186，P<0.001）均呈负相关。

2.6 实习护生职业认同感的多因素分析 以职业认同感对数值为因变量、语言暴力为自变量、单因素分析中有统计学差异的变量为协变量， 协变量赋值情况见表3，其中将学历（差距无法准确测量的多分类变量）和入学志愿（无序多分类变量）赋哑变量，进行多元逐步回归分析（α入=0.05，β出=0.10）。 结果表明，语言暴力、学历、实习医院等级、父母对其子女从事护理行业态度、 入学志愿选择是实习护生职业认同感的影响因素。 见表4。

表3 协变量赋值情况

表4 职业认同感与各变量之间回归分析

3 讨论

3.1 实习护生遭受语言暴力情况极其普遍 分析显示，98.3%的实习护生遭受过不同程度的语言暴力，远远高于Aksakal 等[14]报道的国外某医院护士遭受语言暴力的发生率（41.8%）。原因有2 点：（1）我国的医疗环境恶劣，医患关系紧张。当患者自觉受到疾病威胁时， 便用语言暴力攻击医护人员以发泄自身的不良情绪。受社会舆论和传统观念的影响，护士的社会地位低于医生，实习护生更无明确的社会地位。护生初入临床， 专业技术操作不熟练， 缺乏沟通技巧，容易受到患者及其家属的质疑；而一些高年资同行作为管理者， 常有意无意贬低下属以彰显工作地位和提升自我优越感[15]。 （2）基于“中国式宽容”和我国尊重权威、重视队伍和谐的文化特征，大部分实习护生在面对患者或医疗同行的语言暴力时选择忍气吞声[16]，不敢向带教老师说明情况，便成为很好的施暴对象。提示医院管理者应重视语言暴力高发现象；提高大众对语言暴力的认识，包括其定义、构成标准以及造成的严重后果，以防其成为众多施暴者中的一员，从根源上减少语言暴力的发生。

3.2 语言暴力对职业认同感的影响 分析显示，语言暴力是实习护生职业认同感的危险因素，与Tee 等[17]报道的经历工作场所暴力不利于护生专业认可的研究结果相似。当实习护生遭受到患者质疑其业务水平、专业技能，甚至是人格攻击的语言暴力时，因其心智未完全成熟，不能理性分析及面对，以至于动摇即将从事护理行业的决心， 甚至妄自菲薄， 轻视护理行业，职业认同感降低。 而后可能会产生“踢猫效应”：新护士的离职率增加， 从而导致在职护士工作负荷和压力增加，进而导致医疗差错，影响患者预后，降低患者满意度，加剧护患关系的紧张问题[18－20]。 “踢猫效应”是个体指对弱于自己的对象发泄不满情绪，而产生的连锁反应。 提示护理教育和管理者应重视实习护生这一“准护士”群体，可在实习前纳入语言暴力的积极应对教育， 实习时监控护生的实习过程，密切关注其思想动态变化，可设置专人聆听[3]、建立同伴支持体系等，早期识别和调整护生的消极心态，强化思想教育，引导其往健康积极方向发展,以预防因语言暴力对实习护生职业认同感造成负面影响。

3.3 学历对职业认同感的影响 分析显示，与大专和本科及以上的护生相比， 中专护生的职业认同感较低。 与喻爱芳[21]关于不同层次护理专业学生职业认同感的研究结果相似。首先，中专护生均为初中毕业生，人生阅历浅薄，欠缺自我定位意识，对将来从事的职业未能有基本的认知。 目前中等职业学校培养模式存在“重专业，轻文化”现象[22]，对护生个人修养和道德情操的培养有所欠缺[23]，导致部分中专护生职业素养较低。 提示中等职业卫生学校不能仅专注护生专业技能的发展，应注意“德育”与“智育”协同发展，提供最新护理行业发展信息，加深中专护生对本行业的认知； 临床教育者不能为了避免医疗纠纷，只让护生从事简单的护理工作，应尽可能让护生接触行业发展前沿和最新技术， 既可使护生察觉自身不足， 也可识别护理对社会的重要性与今后发展机遇，提高职业认同感。

3.4 实习医院等级对职业认同感的影响 分析显示，医院等级越高，实习护生职业认同感越高。 与董旭婷[24]报道的医院等级越低，护士职业认同感越高结论相反。 每个特定的工作环境都有其特定工作氛围和企业文化， 共同决定了个体对环境的认知和感受。 《三级综合医院评审标准实施细则（2011 版）》的颁布明确了医院文化建设在评审标准的地位[25]。 在国家政策的推动下， 医院等级越高其医院文化更理想，而护理工作非常强调团队合作，在良好的工作氛围和医院文化中能激发护生工作积极性增强归属感。提示医院管理者应借“新医改”东风，积极推进思想文化建设，做到医疗技术“硬实力”与医院文化“软实力”协同并进。

3.5 父母对其子女从事护理行业的态度对职业认同感的影响 分析显示， 父母支持从事护理行业的护生职业认同感较高。每个人都会潜意识把“重要他人”作为参照物，进而发展和调整自我角色的观念和价值[26]。 父母作为个体的“重要他人”，很大程度上会对个体的目标追求、职业认同造成影响。父母对护理行业的评价影响着其子女对护理行业的认识。 提示教育和管理者应重视社会－院校－家庭的联动作用，提高实习护生的职业认同感。

3.6 志愿选择对职业认同感的影响 分析显示，听从他人建议选择护理行业的护生职业认同感较低。可能是听从他人意见“被迫”选择护理的护生缺乏学习动机，受挫时产生“当初就不应该听他的”、“这本来就不是我喜欢的专业”等负性和抵触情绪。提示护理教育者应充分了解、把握学生的学习动机，做好专业导航， 通过讲述励志的真实案例肯定护理行业的价值，培养其形成牢固、稳定的职业认同；指导职业生涯规划[27]；完善转专业制度，制定合理的转入、转出政策，保证人才流动渠道通畅。

[致谢]感谢中山大学公共卫生学院医学统计学与流行病学系咨询室办公室赵春华老师给予统计方面的专业指导和建议！