预防术中俯卧位患者面部压力性损伤的最佳证据总结

廖园园，周毅峰，秦月兰，陶美伊，李珍

（湖南省人民医院 湖南师范大学附属一医院，湖南 长沙410000）

压力性损伤（pressure injury）是一个全球性的健康问题。2016 年美国国家压疮咨询委员会（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）将“压疮”更名为“压力性损伤”（pressure injury），将其定义修改为：指发生于皮肤和（或）皮下组织的局限性损伤，通常位于骨隆突处或与医疗设备接触处皮肤； 同时提出术中获得性压力性损伤 （intraoperative acquired pressure injury，IAPI）是指发生于术后72 h 内，与体位有关的组织损伤[1-2]。 手术患者因其特异性因素，包括术前禁食禁饮、麻醉状态、术中制动、手术持续时间等而成为压力性损伤高危人群[3]。 据国内研究显示：术中压力性损伤约占院内压力性损伤的23%[4]。俯卧位是患者俯卧于床面、面部朝下、背部朝上、双下肢自然屈曲的手术体位，常用于脊柱后路、头颈部的手术，面部压力性损伤是其常见的并发症。由于面部皮肤较薄，脂肪少，俯卧位时患者颜面部处于低水平位， 易于积聚水分， 同时术中医生对病变区的复位、锤击操作可增加患者面部剪切力和摩擦力，从而使患者发生面部压力性损伤风险增高[5]。 面部压力性损伤不仅会加重患者经济负担， 更有可能损坏患者仪表形象，增加患者的心理负担[6]。 对俯卧位患者颜面部的保护一直都是手术室的护理难题。 有研究显示， 临床护士对压力性损伤的预防都有积极的态度，但是却难以形成预防策略[7]。 因此，制定科学有效的压力性损伤预防策略是预防术中俯卧位患者的面部压力性损伤的首要任务。但是，目前在临床上从对术中俯卧位患者的压力性损伤风险评估到预防护理措施都存在较大差异。因此，本研究通过系统的证据检索、文献质量评价、证据提取和分级的循证护理方法对预防术中俯卧位患者面部压力性损伤的相关证据进行全面总结。 为临床手术室护理人员提供制定基于最佳证据的预防术中俯卧位患者面部压力性损伤的预防策略， 以降低术中俯卧位患者面部压力性损伤的发生率，加速患者术后康复。

1 资料与方法

1.1 问题确立 应用PICO 将临床问题结构化，形成本次循证护理问题，即P（patients）：术中俯卧位患者；I（intervention）：基于循证的术中俯卧位患者面部压力性损伤预防护理策略；C（comparison）：目前临床常规预防护理措施；O（outcome）：降低术中俯卧位患者面部压力性损伤的发生率。最终确定“预防术中俯卧位患者面部压力性损伤的最佳护理措施是什么？ ”为本研究的循证问题。

1.2 检索证据 按“6S”证据模型[8]，以“压疮、压力性损伤、手术室、预防、俯卧位”为中文检索关键词；以 “pressure ulcer、pressure injury、pressure sores、bedsore、decubitus sore、 prevention、management、prone position”为英文检索关键词进行计算机检索，主要检索医脉通（http：//www.guide.Medlive.cn/），美国国立指南库 （National Guideline Clearinghouse，NGC），英国国家卫生与临床优化研究所指南库 （National Institute for Health and Care Excellence，NICE）， 国际指南协作网（Guidelines International Network，GIN），JBI 循证卫生保健中心资源库 （Joanna Briggs Institute EBP Database），Up To Date，PubMed，BMJ Best Practice，CINAHL， 中 国 生 物 医 学 文 献 数 据 库（SinoMed），中国知网，万方医学，以及相关专业协会网站： 新西兰伤口护理协会 （New Zealand Wound Care Society,NZWCS）、 伤口造口失禁护理学会（Wound，Ostomy and Continence Nursing，WOCN），国际压力性损伤指南网；查阅了《手术室护理实践指南 （2019 版）》。 检索时限为建库至2020 年2 月1日，纳入的文献类型包括指南、证据总结、最佳实践信息册、系统评价及专家共识类文献。本研究证据的纳入标准：（1）语种为英文、中文；（2）研究对象为成年手术患者且为俯卧位；（3）结局指标为有关于面部压力性损伤的预防和护理的研究。 排除标准：（1）不能获取全文的文献；（2） 文献类型为研究计划书、报告书、摘要；（3）非全麻的患者。

1.3 文献的质量评价 本研究的文献质量评价过程由2 名手术室护理人员共同参与完成, 均为护理研究生，有10 年以上的手术室临床工作经验，分别接受过“复旦大学”和“南方医院” 的循证护理培训，她们按照评价标准各自独立评价后，共同讨论完成，如评价意见出现分歧时， 邀请第3 名循证护理专家参与， 最终达成共识； 当不同来源的证据存在冲突时，以文献质量高、最新发表、国内发表的优先。指南的评价标准采用英国2012 年更新的《临床指南研究与评价系统》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ）， 其包括6 个领域，23 个条目，还有2 个总体项目评价。 每个条目评分为1～7分（1=很不同意，7=很同意），每个领域的得分为该领域所有条目分数的总和， 得分越高， 指南质量越高。 每个领域的标准化百分比=（所有实际评价总分－可能最小分值）／（最大可能分值－最小可能分值）×100%。 分为3 个推荐等级： A 级，为强烈推荐，大部分条目得分较高 （5～7 分），6 个领域得分≥60%；B 级，为推荐，高分条目和低分（1～4 分）条目数量相近，至少3 个领域得分为30%～60%；C 级，为暂不推荐，大部分条目得分较低（1～4 分），至少3 个领域的得分≤30%[9]。证据总结的质量评价追溯其依据的原始文献， 根据其研究设计不同选择相对应的标准进行质量评价， 本研究纳入的证据总结追溯到的类实验研究采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心类实验评价标准（2016）进行评价[10]。

1.4 证据汇总 本研究采用 《JBI 证据预分级及证据推荐级别系统（2014）》[11]进行证据分级，由文献质量评价的2 名护理人员先独立预分级， 根据研究设计类型的不同， 将证据等级划分为Level 1～5 级，预分级后在JBI 的FAME[11]结构的指导下，根据证据的有效性、可行性、适宜性和临床意义，结合证据的JBI推荐强度分级原则，将推荐等级分为A 级推荐（强推荐）和B 级推荐（弱推荐）。 当意见不统一时，由第3 名循证护理专家参与，共同讨论,达成对每一条证据的共识。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征 本研究共纳入文献6篇，包括指南4 篇[12－15]、证据汇总2 篇[16－17]，见表1。

表1 纳入文献的一般特征

2.2 纳入研究的质量评价结果

2.2.1 指南的文献质量评价结果 本研究共纳入指南4 篇[12-15]，均由2 名评价员独立评价。 各领域标准化百分比及2 项综合评价的平均得分见表2。

表2 纳入指南的方法学质量评价结果

2.2.2 证据总结的文献质量评价结果 本研究共纳入2 篇证据总结[16-17]。 共引用4 条证据，来自于2 篇指南[18-19]、1 篇JBI 证据总结[20]。文献质量评价结果：2篇指南[18-19]结果均为A 级，1 篇JBI 证据总结[20]追溯其证据来源于2 篇类实验性研究[21-22]，类实验研究的所有条目评价结果均为“是”。

2.3 最佳证据总结 通过对预防术中俯卧位患者面部压力性损伤的证据进行汇总，最终从风险评估、预防措施、 压力性损伤分类评估和质量管理4 个方面进行证据总结。 形成18 条最佳证据，见表3。

表3 预防术中俯卧位患者面部压力性损伤最佳证据总结

3 证据分析

压力性损伤风险评估的证据来源于3 篇指南[12-13，15]，1 篇证据总结[17]。 全面、科学的风险评估是预防压力性损伤发生的第一步。 WOCN[13]、NPIAP[12]、NICE[15]指南均建议使用有效、可靠的专业评估工具，并结合临床判断，以帮助识别压力性损伤危险因素。手术患者与其他科室患者有所不同， 额外风险因素较多，目前，国内外临床上压力性损伤风险评估工具主要有Braden[23]、Norton[24]、Waterlow[25]量表，主要应用于非手术护理单元， 临床上还没有形成统一的、信效度较高的用于评估手术压力性损伤的风险评估量表。 2016 年手术室护理协会 （Association of Operating Room Nurses，AORN） 年会上首次推出了专门为围手术期患者制定Munro[26]量表，该量表包括术前、术中、术后评估，综合了围手术期各阶段发生压力性损伤的额外风险因素， 能够对围手术期压力性损伤进行全面、连续、系统、动态的评估。国内已有学者将Munro 压力性损伤风险评估量表汉化[27]，但是其对压力性损伤发生风险的预测效度仍有待进一步研究。 虽然目前对手术患者压力性损伤风险评估仍存在局限性，选择的评估工具也有所不同，但是手术室护理人员仍应对手术患者进行风险评估和皮肤评估， 并且需要考虑到手术患者有额外的风险因素，经评估确认有发生压力性损伤风险的患者，应针对其高危风险因素制定个性化预防计划， 告知患者和家属，共同参与预防计划[17]。

压力性损伤预防措施主要包括受压部位皮肤的护理、预防性敷料的使用，俯卧位的正确摆放，术中及时观察调整受压部位3 个方面， 证据来源于4 篇指南[12-15]，1 篇证据总结[17]。 预防术中俯卧位患者面部压力性损伤一直是手术室护理人员想要积极解决的问题。 有研究[28]指出术中俯卧位患者面部压力性损伤发生有2 个主要可变量：（1）俯卧位面部支撑面的类型；（2）俯卧位时间的长短。关于支撑面方面，指南[12，14]提出俯卧位时须使用支撑面来缓解面部受力点的压力，目前临床有“o”形头圈、“马蹄形”头面部凝胶支托、 带观察镜面的头面部海绵保护架做为俯卧位的面部支撑面，也有关于自制水枕[29]、交替充气式体位枕[6]以降低俯卧位面部压力性损伤发生率的研究，虽然都取得了一些效果，但也是各有利弊。 因此， 手术室护理人员可以根据实际医疗环境及临床经验，首先做好患者面部皮肤保护，使用合适的皮肤保护剂及润肤剂，在受压部位使用减压敷料；然后，根据患者面部大小， 选择现有的或自制合适的面部支撑面， 遵循俯卧位摆放原则， 正确安置患者头面部，保证俯卧位时患者的眼睛、鼻子、唇部悬空，把面部压力主要分布于前额、两颊及下颌部，术中还需定时检查患者面部、眼睛受压情况，若术中唤醒或体位变化时，应重新检查患者面部保护和受压情况[14]。 关于俯卧位时间的长短方面，俯卧位时间越长，患者发生面部压力性损伤的风险就越大， 而俯卧位是脊柱外科、神经外科常用手术体位，手术时间多在2 h 以上，患者通常处于全麻状态，由于手术及麻醉管道原因，术中通过变换体位或“抬起减压法”来缓解面部压力或使压力再分布实施起来相对较困难。 这就要求手术室护士一方面应做好充分的术前准备， 熟练掌握手术配合流程，熟悉各主刀医生的手术习惯，积极配合医生手术，避免因器械准备不齐全，手术室护士手术配合不熟练而延长手术时间； 另一方面应保持患者手术前、后的体位不同于手术期间的体位[12]，即患者取仰卧位麻醉，术中取俯卧位，术后及时恢复患者仰卧位，尽量缩短患者俯卧位的时间。

压力性损伤评估证据来源于2 篇指南[12，15]，1 篇证据总结[17]，提出若术后出现压力性损伤时，使用压力性损伤分类系统来分类并记录组织缺失程度；压力性损伤迹象， 可使用指压法或透明压板法判断红斑或变色区皮肤是否压之褪色变白， 可考虑拍照作实用的记录放视，但不能替代床旁评估使用。护士对术后发生压力性损伤的患者按照国际NPUAP/EPUAP 压力性损伤分类系统[12]，准确记录压力性损伤特征， 与复苏室或ICU 护士进行床旁交接班，并进行术后随访记录。

质量管理证据主要从面部压力性损伤知识培训管理和护理信息化管理2 个方面阐述， 证据来源于1 篇指南[12]，1 篇证据总结[16]。 压力性损伤管理是手术室护理质量管理的重要指标之一， 科室应组建专题小组对手术室护理人员就如何进行准确而可靠的风险评估； 如何使用国际NPUAP/EPUAP 压力性损伤分期体系；如何正确摆放俯卧位进行实践教育；提供预防面部压力性损伤的培训并进行考核。 同时实现信息化管理， 使用手术室麻醉电子系统来连续动态地评估和记录患者压力性损伤风险评估和皮肤评估状况，追踪和报告压力性损伤的发生率，从而实现压力性损伤的闭环式管理，以促进质量改进。

4 结论

本研究总结了目前俯卧位患者术中面部压力性损伤的最佳证据， 证据大多来源于压力性损伤的预防管理指南。 根据手术室护理人员的经验，评价证据的可行性、适宜性、临床意义及有效性（即证据的FAME属性，feasibility，appropriateness，meaningfulness， and effectiveness）[11]，从压力性损伤风险评估、预防措施、压力性损伤分类评估、 质量管理4 个方面进行最佳证据总结，手术室护理人员应接受相关知识的培训，根据临床环境及经验，将最佳证据应用于临床，制定术中俯卧位患者面部压力性损伤的预防策略， 实施集束化预防措施，对患者进行动态、专业的压力性损伤质量管理， 从而有效降低面部压力性损伤的发生率。