中南大学湘雅医院动静脉内瘘彩超引导球囊成形术的现状分析

蒲佳曦 罗延诚 张军 洪杰

【摘要】目的：了解桡动脉-头静脉AVF狭窄或血栓闭塞的影响因素及好发部位，明确彩超引导PTA的疗效及治疗后通畅率。方法：选取中南大学湘雅医院2019年1月～2020年1月，因桡动脉-头静脉AVF成熟后流量功能不良（狭窄或血栓闭塞）行彩超引导PTA治疗的患者，对术前术后彩超评估指标进行分析。结果：30名患者原发病以糖尿病肾病为主（50.0%）。狭窄或血栓闭塞至瘘口距离为3.5±3.4cm，近吻合口狭窄占73.3%。狭窄患者经彩超引导PTA治疗前后，狭窄血管内径[（1.2±0.5）mm vs（3.4±0.8）mm]和通路血流量[（269.9±123.9）mL/min vs（635.1±299.6）mL/min]均明显改善，血栓闭塞与狭窄患者相比，治疗后血管内径或通路血流量均无明显差异。治疗后通畅率6个月为59.3%，1年为12.5%。结论：在桡动脉-头静脉AVF成熟后定期监测中，应重点关注糖尿病肾病患者，注意近吻合口狭窄。彩超引导PTA疗效显著，即使在血栓闭塞患者中也有很好的效果，但可能需要反复治疗。

【关键词】动静脉内瘘;彩超引导;球囊成形术

[中图分类号]R445.1;R692.5 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2020）15-00-03

[Abstract] Objective： To ascertain factors and characteristic sites of radiocephalic AVF stenosis or thrombotic occlusion， and to clarify the effect and patency of ultrasound-guided PTA. Methods： We selected the patients with mature radiocephalic AVF flow dysfunction visiting Central South University Xiangya Hospital from January 2019 to January 2020 for ultrasound-guided PTA，and analyzed the ultrasound indexes before and after PTA. Results： In 30 patients the primary disease was mainly diabetic nephropathy（50.0%）. The distance from the lesion to the anastomosis was 3.5±3.4cm. Juxta-anastomotic stenosis accounted for 73.3%. In patients with stenosis， the luminal diameter（1.2±0.5mm vs 3.4±0.8mm）and access blood flow（269.9±123.9ml/min vs 635.1±299.6ml/min）were improved before and after ultrasound-guided PTA. The luminal diameter and access blood flow after PTA had no differences between patients with thrombotic occlusion and stenosis. The patency after ultrasound-guided PTA was 59.3%at 6 months and 12.5%at 1 year. Conclusion： In the regular monitoring of mature radiocephalic AVFs， we should focus on patients with diabetic nephropathy， and pay attention to Juxta-anastomotic stenosis. Ultrasound-guided PTA had a significant effect， even in patients with thrombotic occlusion， but it may be needed repeatedly.

[Key words] Arteriovenous Fistulas; Balloon Angioplasty; Ultrasound-guided

美国肾脏数据系统（USRDS）2019年度报告显示[1]，终末期肾脏病（ESRD）患病例数每年约增加2万，共有ESRD约75万例，给国家和个人带来了巨大的经济负担。62.7%的ESRD患者接受维持性血透治疗，62.9%的维持性血透患者使用动静脉内瘘（AVF）进行治疗，因此AVF是血透患者乃至ESRD患者的生命线，及时处理AVF并发症有助于医疗资源的合理使用。肾脏病预后质量倡议（KDOQI）制定的2019版血管通路临床实践指南[2]，强调ESRD患者需保持持久的血管通路，优先AVF。AVF从上肢远端到近段，不仅便于选取穿刺位置，而且保存血管资源。因此桡动脉-头静脉AVF作为维持性血透患者的首选，保证其长期通畅成为了肾科医生的重要任务。AVF并发症中狭窄最常见，是引起AVF流量不足的原因[3]。AVF维护目标就是监测并纠正狭窄，避免透析清除率减少，降低血栓闭塞风险。经皮球囊血管成形术（PTA）是治疗具有临床意义的AVF狭窄的主要方法。彩色多普勒超声（CDU）可以通过测量通路血流量（Qa）提高狭窄的诊断率[4]，确定狭窄部位并引导PTA，同时避免辐射和造影剂的不良反应，逐步在临床上推广。本研究通过分析我院AVF彩超引导PTA的现状，一方面了解桡动脉-头静脉AVF狭窄或血栓闭塞的影响因素及好发部位，以便指导桡动脉-头静脉AVF狭窄的监测，另一方面明确彩超引导PTA的疗效及治疗后通畅率，以便指導内瘘流量功能不良时治疗方法的选择。

1 对象与方法


1.1研究对象 选取中南大学湘雅医院2019年1月～2020年1月，因桡动脉-头静脉AVF成熟后流量功能不良（狭窄或血栓闭塞）行彩超引导PTA治疗的患者，共30人。

1.2研究方法 （1）术前评估：当患者因体格检查或透析参数等临床异常提示桡动脉-头静脉AVF流量功能不良时，辅以彩超进行AVF评估，测量病变到瘘口距离（cm），病变血管内径（mm），周围血管内径（mm），测量肱动脉血流量作为Qa（mL/min）。（2）球囊成形术：狭窄与周围血管内径比<50%或血栓闭塞（无血流，内径为0），则行彩超引导PTA治疗。常规操作，其中球囊采用高压球囊（爆破压：30atm），球囊直径根据周围血管内径选取5或6mm，根据扩张情况充气20～28atm，持续30s，重复2～3次。（3）术后评估：术后第二天情况稳定后，予彩超进行AVF评估，测量病变血管内径（mm），测量肱动脉血流量作为Qa（mL/min）。进行6个月及1年的随访，监测临床指标，了解AVF通畅情况。

1.3统计学方法 采用SPSS26软件分析，计数资料以率表示，计量资料以均数±标准差（_x±s）表示，手术前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1患者一般情况 30名患者，年龄30～82岁，平均（58.5±12.6）岁，男性22人（73.3%），女性8人（26.7%）。原发病以糖尿病肾病为主占50.0%（如图1）。

2.2桡动脉-头静脉AVF流量功能不良的特点 AVF成熟后首次流量功能不良的时间为6～37月，平均（20.5±9.8）月。狭窄或血栓闭塞至瘘口距离为0.0～17.0cm，平均（3.5±3.4）cm，0<距离≤5cm有22例（73.3%）（如图2）。30例患者有10例AVF血栓闭塞，余20例狭窄与周围血管内径比为14.5%～50.0%，平均（29.8%±9.4%）。

2.3彩超引导PTA的疗效及治疗后通畅率 狭窄患者经彩超引导PTA治疗前后狭窄血管内径明显改善[（1.2±0.5）mm vs（3.4±0.8）mm，P<0.05]，通路血流量明显改善[（269.9±123.9）mL/min vs（635.1±299.6）mL/min，P<0.05]（如图3）。

血栓闭塞患者经彩超引导PTA治疗前后闭塞血管内径明显改善[0.0mm vs（3.2±1.0）mm，P<0.05]，通路血流量明显改善[0.0mL/min vs（790.8±441.6）mL/min，P<0.05]。血栓闭塞和狭窄患者相比，治疗后血管内径或通路血流量均无明显差异（P=0.637，P=0.347）（如图4）。

已完成6个月随访的27例患者中16例（59.3%）未再出现流量功能不良，已完成1年随访的8例患者仅1例（12.5%）未再出现流量功能不良。

3 讨论

通过分析我院AVF彩超引导PTA的现状显示，桡动脉-头静脉AVF成熟后流量功能不良的患者原发病以糖尿病肾病为主。内膜增生是AVF静脉狭窄的主要特征，表现为弹性内膜向心增厚和肌细胞增生引起的管腔减小[5，6]，从而导致血栓闭塞。而内膜增生同樣也是糖尿病的基本病变，因此原发病为糖尿病肾病的患者更易出现AVF静脉狭窄。

本研究显示，狭窄或血栓闭塞至瘘口距离为（3.5±3.4）cm，0<距离≤5cm占73.3%。近吻合口狭窄（JAS）通常定义为自吻合口至静脉端5cm以内的狭窄[7]，是桡动脉-头静脉AVF最常见的狭窄[8]。有研究显示94位桡动脉-头静脉AVF成熟后流量功能不良的患者中，64%存在JAS[9]，与本研究结果相当。无论AVF狭窄或血栓闭塞，经彩超引导PTA治疗后血管内径或通路血流量均明显改善，证明了彩超引导PTA治疗的有效性。而且闭塞和狭窄患者相比治疗后情况没有明显差异，说明闭塞仍可积极选择彩超引导PTA，操作关键在于顺利进入导丝，而本研究中时间最长达3个月的闭塞得以顺利开通。通畅率是PTA治疗后最重要的指标之一，本研究通畅率6个月为59.3%，1年为12.5%。有研究显示高压球囊PTA治疗后1年通畅率为25%[10]。这说明PTA后仍需长期随访，出现流量功能不良时需再次治疗，这将成为患者对治疗选择的考虑方面之一。

综上所述，在桡动脉-头静脉AVF成熟后定期监测中，应重点关注糖尿病肾病患者，同时注意近吻合口狭窄。彩超引导PTA疗效显著，即使在血栓闭塞患者中也有很好的效果，其可最大限度保留血管资源，但可能需要反复治疗。

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作者簡介：蒲佳曦（1987.08-），女，汉族，博士，医师，研究方向：肾脏疾病。E-mail：143928252@qq.com

通信作者：洪杰，E-mail：596047393@qq.com