踝关节外侧副韧带损伤如何实施诊治？

樊恩荣

【中图分类号】R274 【文献标识码】A

踝关节损伤作为临床中发生率较高的一种运动性损伤，而在全部踝关节损伤中，踝关节外侧副韧带损伤的占比大约为77%，而在踝关节外侧副韧带损伤中，距腓前韧带撕裂或断裂的占比大约为73%。采用保守疗法对踝关节外侧副韧带损伤患者进行治疗，大部分患者能取得令人满意的效果，然而依然有大约20%的患者需要接受手术治疗。现阶段有关踝关节外侧副韧带损伤的诊治还存在一定争议。

1 如何实施诊断

对踝关节扭伤的具体发病机制进行了解，对于诊断、预防、治疗踝关节损伤非常重要。踝关节不稳主要表现为功能性不稳或者机械性不稳，或者两者均有，功能性不稳定是因为神经肌肉功能缺陷以及本体感受性的作用，引起关节不稳和踝关节反复不稳的感觉，功能性不稳定应对韧带是否松弛进行重点检查。机械系不稳定主要发生在部分解剖结构受损之后，包括关节退行性病变或运动学改变、滑膜刺激、韧带撕裂。

现阶段临床中应用比较广泛的体格检查主要有踝关节活动度检查、距骨倾斜试验、前抽屉试验等。临床医师应对患者的踝关节是否存在淤青、肿胀进行检查，同时对腓骨进行触诊，将腓骨骨折有效排除，并对踝关节周围的全部解剖结构进行检查，将距下关节损伤、关节内侧结构损伤、距后三角骨损伤、副舟骨损伤等排除。

在现代医学技术逐渐发展和完善的过程中，影像学检查在踝关节外侧副韧带损伤诊断中的应用也越来越广泛。现阶段临床中应用比较广泛的影像学检查手段包括超声检查、磁共振检查、应力位下X线片。在前抽屉应力位下时，如果距骨与检测相比>3mm或者前移>5mm，则应警惕韧带损伤的发生，当处于距骨倾斜应力下时，倾向角比健侧大3°或者倾斜角>15°。磁共振检查时，韧带未显影，韧带内信号显著增强，存在韧带轮廓，表现为不规则、波浪形，则可考虑韧带损伤。超声检查时，如果中立位、跖屈位与腓前韧带长度的比值>1.2则可能为韧带损伤。

在诊断踝关节外侧副韧带损伤患者时，如果运动医学医生具有比较丰富的实践经验，利用全面的体格检查就能初步判断患者病情，然而对于大部分临床医师来讲，则应结合影像学检查结果来对患者病情进行辅助诊断，通过综合分析患者的影像学检查资料和临床体格检查结果，来准确分度和诊断患者情况，让临床医生对经验进行不断总结，让临床诊疗水平显著提升。

2 如何实施治疗

2.1保守治疗

按照相关的分级标准，如果踝关节外侧副韧带损伤为轻度（I级）或者中度（II级）时，应按照POLICE原则开展早期处理，然后利用后期踝关节韧带训练，让踝关节肌群得以显著提升，让本体感觉训练得以增强。通过以上治疗，能让踝关节稳定性得以有效恢复，让踝关节再次扭伤明显减少，防止出现慢性踝关节不稳。如果踝关节外侧副韧带损伤患者为重度（III级），则可以保守治疗，如功能康复、石膏固定等，但是如果患者对运动具有较高要求，需要进行重体力劳动或者需要及时重返运动，则应选择手术治疗。值得注意的是，应对患者消极情绪进行有效缓解，让患者能尽快重返到运动和生活中。有学者选择踝关节扭伤的职业足球运动员作为研究对象，结果发现利用短期固定和保护下的渐进式附中训练，能获得比较理想的康复想，2-6周内运动员就能重返球场。有学者选择踝关节II级扭伤患者作为研究对象，根据Mulligan概念课程开展保守治疗，利用药物对患者疼痛进行缓解，并对不正确的锻炼方式进行纠正，最终实现快速康复的作用。

2.2手术治疗

如果踝关节扭伤患者的周围组织结果存在严重的损伤，同时保守治疗效果不理想，病情发展成慢性踝关节不稳时应及时进行手术治疗，手术治疗的目的是对松弛、断裂、撕裂的韧带进行修复，对踝关节机械稳定性进行重建，对踝关节功能进行有效缓解。相关临床研究结果显示，在患者存在以下情况时应开展手术治疗：①反复、慢性踝关节扭伤和“打软腿”;②距骨倾斜试验、前抽屉试验结果为阳性或者应力位X线片结果为阳性;③保守治疗不成功。

在采用手术方式对踝关节外侧副韧带损伤患者进行治疗时，常用的手术方式包括异体或者字体移植物重建、非解剖重建、解剖修复，如Broström 术式、Lee、Chrisman-Snook、Watson-Jones、Evans以及改良术式、Broström -Evans-Gould术等。除此之外，手术入路也多种多样，包括关节镜辅助、开放切口等。现阶段在全部踝关节韧带修复手术中，Broström 术式及其改良术式的占比大约为80%，得到了非常广泛的应用。

Broström术式是用于对踝关节外側副韧带损伤进行治疗的一种经典术式，是由Lennart Broström在1966年所提出，该术式的特点是对跟腓韧带、距腓前韧带进行直接解剖修复，不会对距下关节和踝关节的活动范围造成影响。根据Broström术式，Goudl等学者利用不断改良，加强伸肌支持带，在腓骨骨膜上有效缝合，能同时让踝关节稳定性明显增强。有学者首先分离腓骨骨膜瓣1-2mm，然后于腓骨远端前外侧做一骨槽，其大小大约为4*4mm，于腓骨上选择克氏针进行开孔处理，于骨槽内有效缝合韧带组织，能将韧带有效锁紧，进而有效恢复踝关节稳定性。

解剖修复具体是指直接修复处理受损的韧带，具有代表性的手术方式包括Broström 术式及其改良术式，其特点主要为操作简单方便，腓骨短肌腱不会牺牲，能让解剖结构恢复正常，同时让距下关节活动度得以保留。有临床研究发现，伸肌下支持带为小腿筋膜前缘的延伸，属于腱膜组织，在开展踝关节手术治疗时，伸肌下支持带常被用于对外侧副韧带进行加强，临床手术治疗的效果比较理想。

2.3关节镜下改良Broström术式

在关节镜技术以及设备逐渐发展、完善的过程中，踝关节镜技术也得到了明显进步，全境下进行踝关节外侧副韧带解剖修复也成为了可能。于关节镜下修复踝关节外侧副韧带，锚钉具有非常重要的作用。相关临床研究发现，以90°方向在骨皮质中置入带线锚钉，所形成的抗拔拉力超过了500N，将带线锚钉当成内固定材料，有效性、安全性均较高。通过比较普通钢丝和锚钉线的力学特性可知，两者的强度无明显差异。慢性踝关节不稳所引起的踝关节撞击征、骨赘形成、距骨软骨损伤、化膜增生等病变，传统开放术式无法有效达到病灶，而应用踝关节镜技术则能有效弥补这一不足之处。