立体定向引导下前额锁孔入路神经内镜血肿清除术在高血压基底节区脑出血治疗中的应用

郭伟 左万贵 刘颉 李争民 肖哲

摘要：目的：分析神经内镜血肿清除术治疗的疗效及安全性。方法：将90例HBCH患者采用随机掷硬币法分为内镜组和对照组，每组45例。内镜组给予立体定向引导下前额锁孔入路神经内镜血肿清除术治疗，对照组接受开颅手术治疗，记录两组手术时间，统计血肿清除率与术后再出血率。统计两组肺部感染、尿路感染、下肢深静脉血栓形成、消化道出血等并发症的发生率，比较两组预后情况。结果：内镜组手术时间为（1.54±0.75）h，短于对照组（2.68±0.81）h，差异有统计学意义。内镜组血肿清除率、并发症发生率与对照组相当，再出血率低于对照组。内镜组预后良好率高于对照组。结论：立体定向引导下前额锁孔入路神经内镜血肿清除术治疗HBGH能缩短手术时间，降低术后再出血率，利于改善HBGH患者预后。

关键词：立体定向引导;神经内镜;HBGH;血肿清除术;开颅手术;预后

中图分类号：R651.1

文献标志码：A

高血压脑出血以基底节区最为常见，具有发病急、病情发展迅速、危害大、致残及死亡率高等特点。高血压脑出血后形成的血肿将会导致血管源性脑水肿和代谢紊乱，并且血肿在吸收的过程中源源不断的释放出凝血酶、铁离子使得病灶周围血肿体积进一步扩大，清除血肿对于减轻神经功能缺损和脑萎缩具有重要意义，早期手术能通过清除脑内血肿避免或减轻脑内血肿造成的继发性脑损伤。目前，外科手术是高血压基底节区脑出血（HBGH）的首选治疗方法，能挽救生命，降低患者病死率。神经内镜血肿清除术是治疗高血压脑出血的典型微剑术式，具有创伤小、手术视野清晰、切口美观和安全可靠等优点。在此背景下本研究对立体定向引导下前额锁孔入路神经内镜血肿清除术在HBGH治疗中的应用价值进行探讨，旨在为治疗HBGH提供依据。

1资料与方法

1.1一般资料

选取我院2018年1月～2019年12月收治的90例HBGH患者为研究对象。（1）纳入标准：①有高血压病史，确诊为HBGH;②无本研究所施行手术相关禁忌;③起病时间<48h、血肿体积<90mL者;④临床资料完整;⑤知情同意。（2）排除标准：①不能耐受手术或不符合手术指征者;②免疫功能低下、合并凝血功能障碍或其他严重疾病者;③出血位于小脑、丘脑等其他部位者;④血肿体积>90mL或起病时间>48h者;⑤病情危重放弃治疗者。按随机掷硬币法将90例患者分为内镜组和对照组，每组45例。内镜组有男25例，女20例，年龄39～85岁，平均（59.72±7.69）岁，接受手术治疗前格拉斯昏迷（GCS）评分为（9.25±2.41）分。对照组有男28例，女17例，年龄39～83岁，平均（59.24±7.82）岁，术前GCS评分为（9.23±2.44）分，两组资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2手术方法

1.2.1对照组

接受开颅手术治疗：全麻后于血肿侧额颞部作一切口并切开硬膜，行头颅CT选取非功能区血肿距皮质最浅处，脑针穿刺定位，切开皮质入血肿腔，血肿清除后入发现活动性出血以无菌棉压迫，无效则以电凝止血。彻底清除血肿后置引流管、缝合硬脑膜并持续引流，术毕。

1.2.2内镜组

接受立体定向引导下前额锁孔入路神经内镜血肿清除术治疗，方法如下：明确靶点坐标前与对照组处理一致，后全麻于前额额中回中作一约5cm切口，切口头皮、分离、钻孔并以铣刀擴大。硬脑膜经双极电凝烧灼后以十字剪开，安装导向装置，将穿刺针按预设导入靶点，确定无误后拔出，沿穿刺通道置入透明脑穿刺针，除内芯，脑内仍留置外套管，建立通道。置入神经内镜及吸引器，谨慎探查血肿，于直视下冲洗血肿腔并完成抽吸。无出血后置入止血纱，退出外套管，后置引流管，硬脑膜经缝合处理后复位骨瓣，最后缝合。

1.3观察指标

（1）记录手术耗时，记录血肿清除率（于术后24h检查计算剩余血肿量）与再出血率;

（2）统计两组肺部感染、尿路感染、下肢深静脉血栓形成（DVT）、消化道出血等并发症发生情况;

（3）采用格拉斯哥预后评估系统（Clasgow outcome score，GOS）评估两组患者预后，分为I～V级。死亡评为I级;处于植物生存状态评为Ⅱ级;清醒状态但需他人协助方能生活，为中度残疾，评为Ⅲ级;生活基本自理，可在特定环境下工作，为轻度残疾，评为Ⅳ级，恢复良好，能正常生活，评为V级。IV～V级视为预后良好，计算其构成比。

1.4统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x+s）表示，组间比较采用t检验;偏态分布的计量资料以中位数和四分位数[M（P₂₅，P₇₅）]表示，组间比较采用Mauu-Whitney U检验;计数资料以频数或百分率（%）表示，率的比较采用x²检验或Fisher确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组手术耗时、血肿清除效果和再出血情况比较

内镜组手术耗时短于对照组（P<0.05），再出血率低于对照组（P<0.05），两组血肿清除率差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2两组并发症发生情况比较

两组均有肺部感染、尿路感染、DVT、消化道出血等并发症发生，但并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3两组预后恢复情况比较

内镜组预后恢复良好率高于对照组（P<0.05），见表3。

3讨论hBGH是受长期高血压疾病影响致颅内血管破裂而引发的严重脑血管疾病，该病多见于年龄较大的中老年人群，该病急性期病死率非常高，在世界范围内均是严重危害生命安全和身体健康的疾病。基底节区功能区密集且深在险要，如不及时采用有效手段治疗会酿成严重后果。开颅手术治疗HBGH具有术野大、可于直视下止血和减压效果显著等特点，但该传统术式操作较复杂，手术耗时较长，且出血量较多，造成的创伤也相对较大。近年来神经内镜设备和微侵袭神经外科技术的发展速度很快，神经内镜技术在颅内血肿清除中的应用价值逐渐受到认可，已成为治疗本病的有效手段，现有研究证实经神经内镜手术治疗后高血压脑出血患者的血肿清除率可达90%以上。

高血压脑出血的对脑组织带来的损伤既有出血本身，又有血肿形成后形成的占位效应。对于高血压脑出血后血肿的清除采用开颅血肿清除术但容易造成颅骨、硬脑膜和皮层血管出血且术中无法及时止血。神经内镜技术可在自制鞘管辅助下于HBGH患者血肿腔内形成一种特殊的“空气通道”，成像清晰度能足够满足手术要求，术者在直视下可准确掌握神经、血管及周围组织的解剖关系，了解血肿残余，明确止血是否可靠，尤其是与立体定向技术联合应用后能显著提升手术定位的精确性，最大程度降低医源性副损伤的发生风险。本研究结果显示对照组手术时间较内镜组明显延长，与国内相关研究结论基本一致，这与神经内镜血肿清除术治疗本病能通过增加对术区的冲水频次快速发现止血点以及采用电凝吸引器止血操作更便捷、无需更换器械，能有效降低手术操作繁琐度等因素有关。本研究发现，内镜组血肿清除率与传统术式相当，但经手术治疗后的再出血率则明显低于对照组，这是因为借助于高清照明系统术者能最大程度清除血肿，同时便于处理活动性出血点，通过电凝止血等手段实现彻底止血，因而能降低术后再出血风险。本研究还发现，两组并发症发生率无明显差异，这表明立体定向引导下实施神经内镜血肿清除术并未增加并发症发生风险，较安全可靠，其原因在于该术式能使血肿彻底暴露于视野，经额锁孔入路则能避开外侧裂血管等重要部位，并符合微侵袭原则，这对于降低围术期并发症有积极作用。本研究还发现内镜组预后良好率显著高于对照组，这与神经内镜手术具有彻底清除血肿、解除占位效应、降低再出血率和减少血肿分解所产生的毒性成分对脑组织造成损害等特点有关，因而利于神经元恢复，缩短康复进程。

立体定向引导下前额锁孔入路神经内镜血肿清除术治疗HBGH能缩短手术时间，降低术后再出血率，同时未增加手术风险，利于改善HBGH患者预后。