骑跨横窦硬膜外血肿手术治疗

郭子泉+王朝平+周业

摘要：目的 探讨骑跨横窦硬膜外血肿的手术指证、手术方法及疗效。方法 收集2006年1月～2016年1月海南省琼海市人民医院神经外科骑跨横窦硬膜外血肿21例的临床资料，对患者的伤情、手术情况等进行回顾性分析。按手术方式分为骨窗开颅手术组及骨瓣开颅手术组，比较两组之间疗效和并发症。结果 骨窗开颅12例、骨瓣开颅9例，伤后6个月GOS评分，恢复良好分别为：6（29.00%），7（33.00%）；恢复不良分别为：3（14.00%），5（24.00%）。两组比较无统计学意义（P>0.05）。结论 骑跨横窦硬膜外血肿早期诊断和及时手术对治疗效果有显著影响，跨窦骨瓣开颅术式是一种安全有效的治疗方法。

关键词：颅脑损伤；硬膜外血肿；骑跨横窦；开颅手术

Abstract：Objective To investigate the surgical indications of epidural hematoma straddling the transverse sinus，and the curative effect of surgery. Methods Clinical data collected from January 2006～2016 year in January in Hainan Province，Qionghai city People's Hospital Department of Neurosurgery epidural hematoma in 21 cases，the patients with injury， surgery were retrospectively analyzed. According to the operation mode is divided into bone window craniotomy group and bone flap craniotomy group，curative effect and complications between the two groups were compared. Results 12 cases of bone window craniotomy，9 cases of craniotomy，6 months after injury GOS score，recovery were 6（29.00%），7（33.00%）；bad recovery were：3（14.00%）， 5（24.00%）.Two groups were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion Straddling the transverse sinus epidural hematoma early diagnosis and timely operation has a significant impact on the treatment effect，cross sinus with bone flap craniotomy is a safe and effective treatment method.

Key words：Craniocerebral injury；Epidural hematoma；Riding cross sinus；Craniotomy

外傷性骑跨横窦硬膜外血肿是外伤性后颅窝血肿的一种特殊类型。由于临床上少见和不典型，若不及时处理，则预后极差[1]。本文回顾分析骑跨横窦硬膜外血肿21例的临床资料、探讨诊断、手术时机，骨瓣开颅和骨窗开颅两种手术方式的预后，现总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料 回顾分析我院2006年1月～2016年1月手术治疗21例骑跨横窦型硬膜外血肿临床资料。入选标准为：CT及手术确诊的患者，不伴有其他脏器严重损伤及无明显占位的颅内血肿或脑挫裂伤灶。排除标准：合并需手术开颅的其他部位颅内血肿或脑挫裂伤灶，入院后濒死状态或拒绝手术治疗死亡的病例。男15例，女6例，年龄15～78岁，平均（35.5±11.5）岁。致伤原因车祸伤11例，高处坠落伤5例，跌伤3例，打击伤2例。伤后1～6 h入院，平均3 h。入院时有头痛、呕吐症状6例，意识障碍3例，入院后出现头痛或原有头痛呕吐症状加重11例，意识由清醒转入昏迷或原有意识障碍程度加深9例，时间为入院后2 h～3 d，平均8 h，术前一侧瞳孔散大4例，术前两侧瞳孔散大2例。有16例患者枕部头皮有不同程度的擦伤、挫伤、裂伤及头皮血肿。

1.2 分组标准 所有患者根据手术方式分为骨瓣开颅手术组和骨窗开颅手术组。两组在性别、年龄、术前GOS评分、除手术方式不同外，术前及术后治疗方面基本相同，统计学上无差异，具有可比性，见表1。

1.3影像学资料特征 本组患者入院时均行头颅CT扫描，首次检查发现血肿15例（72.00%），迟发血肿6例（18.00%）。CT显示硬膜外血肿（幕上或幕下）与横窦位置对应，显示枕骨骨折12例，伴额颞叶脑挫裂伤14例，术前CT显示：环池消失4例，中线移位5例，血肿量 20～30 ml的5例：31～50 ml的12例，51 ml以上4例。

1.4手术方式 采取枕部血肿侧幕上、下联合入路，根据术前CT血肿位置和血肿量设计骨窗或骨瓣大小。通常采用枕部“？”切口，骨窗开颅手术方法是：通常是幕上骨瓣开颅（特殊情况下，为充分减压，幕上也需去骨瓣减压），幕下骨窗开颅，于横窦处留一骨桥，利于保护横窦及两侧硬膜悬吊。而骨瓣开颅手术是跨横窦即幕上、下跨横窦形成一个整体骨瓣。我们采取拟形成骨瓣两侧横窦上、下各钻一骨孔，铣刀最后切割或用咬骨钳咬除跨窦枕骨。血肿清除术毕，横窦两侧枕骨预先钻细小骨孔多个，以便横窦两旁硬膜悬吊于其上，颅骨锁或颅颌骨内固定夹板固定回纳之骨瓣。余手术步骤同常规开颅术。

1.5观察指标和预后评估 观察术中出血来源，术中头颅CT复查结果，术后并发症的观察，预后评估采用术后6个月GOS评分。

1.6统计学方法 采用统计软件SPSS 17.0 进行统计学分析，以？字2检验比较两组预后差异，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1术中见血肿来源于骨折处板障渗血9例，脑膜血管出血4例，枕部导血管出血3例，横窦损伤5例，本组患者术后1 d、3 d、及1 wCT复查显示血肿清除几达100%。

2.2预后评分比较 术后6个月依据GOS预后评分对所有患者进行评估，分级描述：1分-死亡，2分-植物生存，3分-严重残障，4分-轻度残障，5分-恢复良好。预后较好患者（5分+4分），预后不良患者（1分+2分+3分），见表2。

2.3并发症分析 骨窗开颅术后有1例皮下积液，1例枕部硬膜下积液形成，3例患者对颅骨缺失存在焦虑心理，骨瓣开颅术后未出现相似并发症。

3讨论

后颅窝的硬膜外血肿经常扩展到幕上或幕下，占整个硬膜外血肿发生率的5%～10%[2]。因其骑跨横窦而得名，外伤性骑跨型硬膜外血肿有其自身的特点，

多为枕部着力减速性损伤所致，临床上较少见，缺乏恒定的表现和典型的定位体征。血肿来源通常为枕骨骨折板障渗血，损伤枕部导静脉或脑膜血管以及横窦直接损伤破裂出血。由于静脉出血压力低，出血相对缓慢；还有横窦本身的结构特点[3]：横窦的管壁由纤维组织构成，不具弹性，支撑力薄弱，窦腔受压变小50%，即可产生严重颅内高压；加之后颅窝血肿可产生梗阻性脑积水，更易形成脑疝。特别是枕骨大孔疝形成，意识障碍和瞳孔改变出现在呼吸停止之后，故它的臨床进展缓慢，但其恶化可能很突然，如不紧急处理而迅速导致死亡。因此早期诊断，尽早手术干预是改善预后的关键。做到早期诊断必须时刻对该病保持较高的警惕性。我们的结论是：①病史中有枕部减速伤史，枕部有头皮的擦伤、裂伤、血肿和枕骨骨折的体征应高度怀疑本病存在的可能；②尽早的颅脑CT检查及动态复查CT检查对本病的诊断符合率达100%，有着较高的敏感性和特异性[4]。③对于首次CT检查阴性或幕上血肿不足20 ml、幕下不足10ml患者，若头痛症状进行性加重及意识状态进行性加深均应随时复查CT而避免延误诊治。

骑跨横窦硬膜外血肿手术指证目前尚无统一标准，鉴于此类血肿凶险，一经确诊，也应早期手术，这是成功救治的保证。多数学者认为手术的依据为[5-7]：①幕下血肿量超过10 ml；②横窦处血肿厚度超过10～15 mm； ③脑受压移位明显，特别是脑干周围池全部或部分闭塞或脑积水征； ④CT上占位效应不明显却有明显的颅内高压和（或）神经功能受损体征，如剧烈的头痛、呕吐、椎体束征及小脑共济失调征等。本组患者均达到上述标准之一。

随着临床研究的深入和开颅手术器械的进步，我们从早期的骨窗开颅术治疗骑跨横窦硬膜外血肿发展到近几年来跨窦骨瓣开颅手术，虽说硬膜外血肿已经将硬膜和颅骨分开，但静脉窦上方颅骨打开必须谨慎小心，用剥离子分离颅骨。而且这一步骤最后完成，这样可以更快捷控制可能源于横窦破裂的出血，最大限度地减少术中出血。通过组织钳和吸引器柔和清除硬膜外血肿，此为跨窦骨瓣开颅术的技术关键。该术式可充分暴露静脉窦，便于直视止血及静脉窦损伤修复，可避免横窦由于过分填塞及受压。本文结果显示两种手术方式预后比较无统计学差异。虽然骨瓣开颅术增加了患者的治疗费用，但术后并发症少，还是优于骨窗开颅术。因此，跨窦骨瓣开颅术是治疗跨窦硬膜外血肿一种安全有效的方法。

综上所述，对于骑跨横窦硬膜外血肿这一特殊的患者群体，我们要时刻保持警惕，及早识别、积极手术干预，可改善患者的预后，今后工作中不断探索总结手术方式，以获得更加满意的治疗效果。

参考文献：

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编辑/雷华