五苓散合小柴胡汤治疗哮喘的临床研究

杨燕霞 柳小平 王欣 张洁 马雪萍 马斌

摘要：目的：观察在“痰饮致哮”理论指导下使用五苓散合小柴胡汤治疗哮喘的临床疗效并探讨其作用机制。方法：收集85例就诊我院门诊及住院部患者随机分对照组（n=42）及治疗组（n=43），对照组依据病情按哮喘指南分级治疗，治疗组患者在对照组基础上服用五苓散合小柴胡汤，分析比较两组患者肺功能（FEV1、PEF）、ACT评分、平均每日使用SABA次数及中医证候临床疗效。结果：在肺功能改善方面治疗组疗效优于对照组（P<0.01）;治疗组与对照组ACT评分治疗后两组间比较（P<0.05），平均每日吸入SABA次数两组间比较（P<0.01）;治疗组与对照组中医临床疗疗效比较（P<0.01）。结论：五苓散合小柴胡汤能改善哮喘患者肺功能，减少哮喘患者每日吸入SABA用量，能明显改善哮喘患者疾病控制率，其作用可能调节患者AQPS，尤其是调节表达在支气管粘膜AQPS，需要进一步进行动物模型试验加以证明。

关键词：哮喘;痰饮;五苓散;小柴胡汤;水蛋白通道

中图分类号：R249;R289

文献标志码：A

支气管哮喘（以下簡称哮喘）是呼吸系统常见病、多发病，是严重的全球健康问题和公共卫生问题。2018年全球哮喘防治创议（gINA）发布的全球哮喘负担报告指出，全球现有3亿不同年龄、种族的哮喘患者，我国约有3000万哮喘患者，该病对政府、卫生保健系统、家庭及患者造成的负担与日俱增，严重阻碍了政府的卫生发展战略。全球哮喘负担报告中的中国部分指出，我国大陆地区每年患病率净增长2%。GINA认为我国是全球哮喘病死率最高的国家之一，我国2016哮喘防治指南中明确了分级诊疗药物及对于重度持续哮喘的支气管热成形手术（BT）治疗，哮喘控制率及住院率仍无明显下降，探寻良好的控制措施和治疗药物成为目前主要研究的问题，中医中药在哮喘治疗方面的作用需要进一步研究探讨，在临床中应用“从中焦肝脾论治哮喘理论”，应用小柴胡汤合五苓散治疗哮喘取得良好临床疗效，现报道如下。

1临床资料与方法

1.1病例资料

85例来自于西北民族大学附属医院2017年1月至2017年12月门诊及住院患者，诊断符合《2016年国际哮喘防治指南》及2002版《中药新药临床研究指导原则》中哮喘诊断标准，纳入轻度、中度、重度患者，均知情同意并签署同意书，按来诊顺序随机分为两组。治疗组43例，病情：轻度10例，中度23例，重度10例;男20例，女23例;年龄18岁～71岁;病程5年～30年。对照组42例，病情：轻度11例，中度21例，重度10例;男20例，女22例;年龄22岁～70岁;病程4年～28年：两组资料经统SPSS 19.0计学处理，差异均无显著性意义（P>0.05），具有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1对照组

依据2016年GINA分级治疗，依据病情给予个体全谷类食品能够改善肠道菌群，有利于减肥和控制高血压、糖尿病等慢性病患病风险。

河西学院教师营养知识缺乏，对膳食宝塔及膳食指南掌握情况较差，虽然营养态度较好，但久坐、缺乏锻炼、全谷类食物摄入不足等慢性病高危因素普遍存在。因此，在健康中国战略背景下发挥资源优势，对高校教师群体进行营养健康教育，进一步推广宝塔和膳食指南，以降低慢性病风险。化精准治疗，常规给予支气管扩张剂、激素、止咳化痰剂，伴感染者给予相应的抗生素。

1.2.2治疗组

在对照组基础上再服用柴苓汤，具体药物：统一由西北民族大学附属医院中药房统一煎制，每剂药300mL，100mL/袋，一日三次口服，疗程7d。

2观察指标及疗效标准

2.1观察指标

观察两组患者治疗后肺功能变化（FEV1、PEF）、中医证候评分改善情况比较。

2.2疗效标准

疾病疗效标准：参照《中药新药临床研究指导原则》中哮证疗效判定标准执行。

3统计学方法

所有计量资料均以均值±标准差（x±s）表示，病情程度的比较用秩和检验，其它计数资料采用卡方检验，治疗前后疗效计量资料比较用配对t检验，组间比较用成组均数t检验。

4结果

4.1治疗前后两组患者肺功能比较

治疗前两组FEV1及PEF比较P>0.05，两组间比较统计学无差异，具有可比性;治疗后两组比较：FEV比较，#P<0.05，PEF比较，*P<0.01，治疗组明显优于对照组，见表1所列。

4.2两组治疗前后ACT评分及吸入SABA次数比较

治疗前后对照组组内比较P<0.05，治疗组组内比较P<0.01，治疗后两组组间比较P<0.05;平均每日吸入SABA次数比较：治疗前后组内比较，对照组P<0.05，治疗组P<0.05，治疗后两组组间比较P<0.01，治疗组显著优于对照组，详细见表2所列。

4.3治疗14天后两组患者哮喘控制水平比较

P<0.01，治疗组疗效显著优于对照组，见表3所列。

5讨论

哮喘的发作，多认为肺、脾、肾三脏功能不足，津液失布，凝聚成痰，伏藏于肺，感邪引触，痰随气升，气因痰阻，相互抟结，壅塞气道，肺宣降失常，引动积痰而致。痰饮致哮是历代医家对哮病病因病机认识的核心。朱丹溪明确指出：“哮专主乎痰”。痰饮是人体水液代谢障碍所形成的病理产物。痰饮的产生是由肺不能布散津液，脾不能运输津液，肾不能蒸化水液，水液聚积而产生。因此，水饮邪气是形成痰饮的基础。

利小便是治疗湿邪的重要方法，《内经》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，小便的生成与膀胱气化密切相关，五苓散针对病机为太阳伤寒，膀胱气化不利而致水饮内停诸症。小柴胡汤调理三焦，三焦是水液流注、转运的通道，能主持诸气和通行水道，小柴胡汤可治疗水饮停聚所致“心下悸，小便不利”等，借用该方宣展少阳枢机，宣通上焦，流通津液，其不仅为通行三焦而设，更是为了三焦得以通会元真之气，维系五脏元真通畅。五苓散合小柴胡汤可疏通三焦气机，水津运行正常，防治痰饮之邪产生，从根源杜绝哮喘发病。

五苓散与小柴胡汤为伟大中医学家张仲景名方，近年研究较为广泛可适用于外感、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、脾胃病及情志失常性疾病等。现代药理学研究表明现代药理研究认为五苓散中桂枝能降低心肌耗氧量，使氧离曲线右移，改善其输氧能力，改善肺通气及血气指标，茯苓能调节机体水盐代谢，猪苓、泽泻通过抑制肾小管对水和电解质的重吸收而提高肾小球滤过率，从而发挥利尿作用。小柴胡汤具有调节免疫力、抗过敏、抗炎作用。本试验研究表明五苓散合小柴胡汤能显著改善患者肺功能，减少患者吸入SABA用药次数，显著改善患者生活治疗。

上述临床实践证明五苓散合小柴胡汤在治疗哮喘方面有显著优势，但是缺乏现代分子生物及免疫学依据，依据中医藏象及水液代谢相关理论指导下，进一步探索水饮与哮喘的相关性以及五苓散合小柴胡汤治疗哮喘的有效性。中医津液代谢相关脏腑功能及实质研究津液包括多种营养物质、具有多种生理功能的水液之总称，其中肺“输布津液”与“宣发肃降”之功能与现代医学研究中国气管黏液分泌、肺泡腔和血管腔间水的快速转运以及选择性转运水液的水通道蛋白（AQPs）息息相关，提示AQPs可能是津液病证产生的分子学基础。AQPs是一类参与水运输的组织细胞膜中高度表达的蛋白质。它们是位于细胞膜或孔蛋白内的透水通道，在选择性水通过细胞壁的转移中起着重要作用。APQs是人体呼吸道内渗透驱动水转运的主要途径，其在气道上皮细胞膜的顶膜中表达，在进一步临床研究中需要设计动物试验，检测治疗后动物支气管粘膜表面AQP5的表达来证实五苓散合小柴胡汤治疗哮喘的分子生物学依据。