全胸腔镜房间隔缺损矫治术的体外循环管理

石 云，刘 宇，兰 怀，王镇龙，张 永，王辉山

胸腔镜心脏手术（thoracoscopic cardiac surgery，TCS）是目前国内较常用的微创心脏手术方式，已在全国多家心脏中心开展，由于该手术方式由于突出的美容效果被广大患者所接受[1-2］。 然而，胸腔镜下心脏手术对手术技术要求高，需要体外循环和麻醉团队密切配合，国内尚未广泛普及。 北部战区总医院心血管外科于2017年7月正式开展胸腔镜心脏手术，截止2019年4月单一术者共完成89例胸腔镜下房间隔缺损矫治术，现将体外循环（extracorporeal circulation， ECC）管理的初步经验总结、报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者89例，其中，男性31例，女性58例，年龄15～63（40.2±12.9）岁，体重40.5 ～88（62.7±9.8）kg。 术前诊断全部为房间隔缺损，部分患者合并三尖瓣关闭不全，单纯行房间隔缺损矫治术15例，房间隔缺损矫治术+三尖瓣成形术74例。

1.2 麻醉方法 患者监测ECG 和右侧脉搏氧饱和度（SpO2），穿刺置管监测右侧桡动脉压及CVP。 麻醉诱导（静脉注射盐酸戊乙奎醚注射液0.5 mg、咪达唑仑0.05 mg／kg、丙泊酚0.2 mg／kg、罗库溴铵0.9 mg／kg、舒芬太尼1 μg／kg）成功后，可视喉镜下插入左侧双腔支气管导管。 术中吸入2%～3%七氟烷，持续泵注丙泊酚4～10 mg／ （kg·min），间断静脉注射舒芬太尼1 μg／kg 维持。 采用容量控制通气，双肺通气时潮气量为6 ～8 ml／kg，呼吸频率为10 ～12次／min，单肺通气时潮气量为4 ～6 ml／kg，呼吸频率为12 ～16 次／min，维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2） 在35 ～45 mm Hg，吸入氧浓度60%。ECC 开始后根据上、下腔静脉是否阻断以及PETCO2决定是否停止机械通气，当上、下腔静脉阻断PETCO2接近0 时再考虑停止机械通气。 术毕将双腔支气管导管更换为单腔气管导管，妥善固定后送返监护病房。

1.3 切口及插管方法 心内操作切口：患者取仰卧位，右侧胸壁软垫垫高20 ～30°，右上臂稍外展并固定，右侧胸壁取三个切口分别位于右胸骨旁第3 肋间，长约2～3 cm、右腋前线第3 肋间，长约2～3 cm、第5 肋间锁骨中线外2 cm，切口长约2 cm。 外周ECC 插管切口：取右侧腹股沟做3 ～4 cm 纵切口，游离出股动脉、静脉阻断后切开或穿刺，根据患者体重、术前超声结果及术中探查情况选择适宜大小的股动脉插管（美敦力，美国）、双级股静脉插管（龙来富，中国常州），经导丝引导置入插管，建立外周ECC。 如探查发现股静脉较细、现有双级股静脉插管难以成功插管时，则在术中通过右胸骨旁切口经右房置普通静脉插管入上腔静脉，双极静脉插管退入下腔静脉。

1.4 ECC 及心肌保护方法 采用中度低温ECC 进行管理，流量维持2～2.4 L／（m2·min），维持混合静脉血氧饱和度不低于50%。 应用静脉负压辅助引流装置（vacuum assist venous drainage， VAVD）促进静脉回流。 应用VAVD 时注意做到：①维持负压在-20 ～-40 mm Hg 之间；②ECC 开始后需先开放静脉阻断钳后再开启VAVD，ECC 停止前需要先关闭VAVD 后再钳闭静脉回流管路；③使用VAVD 后，超滤血液出口端压力降低会明显降低超滤效率；④停止超滤时务必要阻闭超滤废液出口管路，否则会造成超滤废液回吸的风险。 ECC 预充液包括：乳酸林格液1000 ml，琥珀酰明胶注射液500 ml。 心肌保护采用4 ∶1 含血心肌保护液经主动脉根部顺行灌注，K+浓度20 ～26 mmol／L，灌注量20 ml／kg，每30 min 灌注一次。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件，计数资料用频数和百分比表示，计量资料中正态分布资料用均数±标准差（±s）表示；非正态分布资料用中位数（四分位间距）表示。

2 结 果

全组患者无死亡，无中转正中开胸手术。 89例患者术前超声结果提示右侧股动脉直径5.3 ～9.8（7.0±0.9）mm，右侧股静脉直径6.7～11.6（8.6±1.0）mm。 术中插管实际使用情况见表1。 手术时间1.9～7.2（4.0±0.9）h，ECC 时间64 ～224（102.3±25.6）min，主动脉阻断时间15～100（36.1±14.4）min，加用上腔静脉插管引流4例（4.5%），术中输血3例（3.4%），自动复跳82例（92.1%），体外贴片电极或体内镊子传导除颤复跳7例（7.9%）。 术后呼吸机辅助时间2.6～23.8[6.4（5.3，8.1）］h，ICU 停留时间14 ～67.4（22.2±9.1）h，术后住院时间4～20[6（6，7）］d，因出血开胸探查止血1例（1.1%），术后总引流量140 ～2160[510（410，590）］ml，术后输血5例（5.6%）。

表1 股动、静脉插管与体重的关系表

3 讨 论

随着技术的不断发展与成熟，国内开展ECC 下的胸腔镜心脏手术的中心越来越多，涉及病种包括先天性心脏病、瓣膜病、心脏肿瘤及房颤消融等[1-5］。 胸腔镜下修复房间隔缺损可以避免传统正中开胸心脏外科创伤大、出血较多，影响呼吸功能和美观等缺点，因而，近年来此类手术在国内各大心脏中心广泛开展。

胸腔镜房间隔缺损手术与传统房间隔缺损手术相比，最主要变化在于外周ECC 的建立。 本组病例均采用右侧股动、静脉插管建立ECC，并常规应用VAVD，以促进静脉回流。 因此，在插管选择方面与既往的研究[6］存在较大差异：无论股动脉插管还是双极股静脉插管，本组病例均选择型号偏小的插管。其优点主要是降低术者插管难度，同时可能降低插管相关血管损伤的风险。 结合本院近百例的临床经验选择型号较小的双极股静脉插管在VAVD 的配合下可以获得基本满意的引流，同时型号较小的股动脉插管也可以提供足够的灌注流量。 对于超声检查血管直径与术中探查情况不相符时，以探查结果为主要依据选择插管。 笔者通过实践认为，可以选择型号较小的插管完成手术。 如出现混合静脉血氧饱和度持续低于50%时，提示灌注流量不足，可通过温度调节降低氧耗，实现氧供氧耗平衡，保障手术顺利进行。 关于VAVD 的使用既往的文献也有相关报道[7］，笔者在临床工作中还发现VAVD 的使用对于超滤也有一定的影响，并在前述方法中提及注意。

由于胸腔镜房间隔缺损手术采用的是外周ECC，因而就存在心脏射血方向与ECC 血流方向不一致的问题。 特别是对于部分引流欠满意的患者，即使上、下腔静脉已经阻断，心脏仍有部分射血，对于这种情况需要注意的问题包括：①尽量监测右侧的脉搏氧饱和度以便及时发现心脏未氧合血射出的问题，避免发生类似体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation， ECMO）辅助过程中的Harlequin 综合征[8］；②根据动脉压力波形及PETCO2来把握停机械通气的时机，待到动脉压力呈直线或PETCO2接近0 时，表示心、肺基本不做功时再停止机械通气；动脉压力出现波形时及时回复机械通气。从而降低心、脑出现低氧灌注的机会，保证ECC 管理质量。

此外，由于胸腔镜手术操作空间有限，主动脉上心肌保护灌注插管的灌注荷包缝合处处理需要格外谨慎，如处理不当将出现严重后果。 本组病例均在主动脉缝合荷包及打结时降低流量，甚至短暂停ECC 的方式使灌注压迅速降低至30 mm Hg 左右，通过降低主动脉张力保证缝合荷包及打结的质量，效果满意。 期间需要体外循环医师紧密配合，及时降低和恢复流量，既做到保证手术顺利进行又要及时恢复足够的氧供。

综上所述，胸腔镜房间隔缺损矫治术虽然是进行胸腔镜手术的入门手术，但对于刚开展此类手术的中心还是存在一些需要格外注意的小陷阱。 主要集中在VAVD 使用、股动、静脉插管，以及升主动脉处理方面。 在外科医师、麻醉医师、体外循环医师的密切配合及共同努力下，胸腔镜房间隔缺损矫治术可以顺利、安全开展。