基于数据挖掘探讨中医药治疗痛风性关节炎用药规律*

罗明辉，刘金文

广州中医药大学第二附属医院(广州 510120)

痛风性关节炎是由于尿酸盐沉积在滑膜、关节囊、软骨、骨质等组织中而引起病损及炎性反应，该病具有遗传倾向，好发于40岁以上的男性，发病部位多位于第一跖趾关节，亦可能发生于其他较大关节[1]。痛风性关节炎由于其剧烈的红肿热痛，极大降低了患者的生活质量。相关流行病学研究表明[2-3]，全球范围内患有痛风性关节炎的患者有0.08%，并且呈现逐年升高的趋势。目前在西医治疗上主要以抗炎镇痛的非甾体药物以及降尿酸类药物为主，在治疗痛风性关节炎有一定的局限性，而中药汤剂在防治痛风性关节炎方面，具有其独特的优势[4-6]，且内服中药汤剂已然被证实是一种有效治疗痛风性关节炎的重要治疗手段[7-8]。

传统中医药疗法在治疗痛风性关节炎具有独到的学术思想以及较好的临床治疗效果。诸多中医学家积累了大量的临床案例，然散落的医案方剂无法完整地反映中医药复方防治痛风性关节炎的组方用药规律。古今医案云平台由中国中医科学院中医药信息研究所临床应用与健康管理研究室于2009年开始研发，在十余年中医医案研究及数据积累基础上，集成诸多中医医案的研究分析方法及大数据、云计算等应用模式，为临床挖掘中医经验处方提供了新的途径。该平台搜集了30余万条医案的详细资料[9]，其中包括有关痛风性关节炎的临床病案。因此本研究将运用该软件检索有关痛风性关节炎的古今医案，结合广东省名中医刘金文教授的中医学术思想以及临床经验，并运用古今医案云平台集成的数据分析以及数据挖掘功能，对中医药复方治疗痛风性关节炎的用药以及组方规律进行深度的挖掘以及分析，希望为临床提供治疗痛风性关节炎的中医药复方经验提供一定的证据及思路。

资料与方法

1 研究资料

1.1 资料来源：本研究以古今医案云平台中整理的古代医案库(主要包括明清以前的医案和民国时期的医案内容)、现代医案库(主要包括发表在期刊文献上的近现代名医医案)、名医医案库(主要包括近现代的名老中医医案)、共享医案库(主要包括名老中医的医案材料)作为研究的数据来源。研究检索条件：西医疾病名称=痛风性关节炎or中医疾病名称=痹症or中医疾病名称=厉节风or中医疾病名称=尫痹，模糊查询。

1.2 纳入与排除标准：纳入标准为基本资料完整无缺失，基本资料包括姓名、性别、年龄、初诊及复诊情况、病史、疾病症状、舌苔脉象、中医诊断、证型、治则治法、处方以及用量用法；西医诊断明确为痛风性关节炎，且为第一诊断，医案现病史、症状、疾病诊断、中药字段完整。排除标准为中药处方中未提供完整的草药信息(如缺少药味、药物组成不明确等)；外用的熏洗类中药；基础疾病复杂，用药数量混杂，可能对疗效评价产生严重影响的病例，依靠笔者的临床经验进行排除。

2 研究方法

2.1 数据的规范化处理：应用古今医案云平台软件的医案统计分析有关模块，采用该软件的医案标准化功能，对符合本次研究纳入标准的中药数据进行规范化处理，若有特殊情况软件无法处理，则人工进行统一的数据规范校正。如“关黄柏”规范为“黄柏”，“生甘草”规范为“甘草”。以上中药名称的规范化参考的标准是2015年版的《中华人民共和国药典》。

2.2 数据分析：古今医案云平台集成了频次数据统计、社团分析、关联分析、复杂网络分析、聚类分析等数据统计方法，能够广泛适应中医药传承研究的需要。该平台用于解决中医药传承与挖掘工作中的数据采集、管理、分析、利用等问题。通过古今医案云平台的相关数据分析功能，对符合本次研究纳入标准的处方数据进行频次统计、归经频次统计以及药性分析。利用聚类分析(采用Ward统计方法，欧氏距离数据统计模型)分析中医药治疗痛风性关节炎常用中药的归类。通过以上数据统计分析方法，实现对中医药治疗痛风性关节炎组方用药规律的研究。

结 果

1 方剂录入情况 通过初筛以及按照本研究制定的纳入以及排除标准进行医案检索后，共纳入符合标准的方剂473首。

2 药物频次统计 在符合本研究标准的473首用药组方中，包含中草药210味，将方剂中涉及的中草药按照频次高低进行排序，我们发现前5位的中草药分别为：黄柏、土茯苓、苍术、甘草、葛根，使用频次≥50次的草药共有17味。见表1。

表1 方剂中出现频次≥50的药物

3 药物四气统计 经数据统计，473首方剂中，所采用的中药，四气多以寒性、温性、微寒、平性为主，辅以微温、热性药物(图1)。四气中寒性频次最高，出现843次，频次最低的为大热。其余四气按频次由高到低分别为平性644次、温性603次、微寒359次、凉性254次、微温143次、热性31次以及大寒14次。

4 药物五味统计 经数据统计，473首方剂中，所采用的中药的五味多以甘味、苦味、辛味、淡味为主，辅以酸味、涩味药物(图2)。五味中甘味频次最高，为1476次，最低频次为微甘19次。其余五味按照频次由高至低分别为苦味1278次、辛味1008次、淡味360次、咸味203次、微苦176次、酸味136次、微辛57次以及涩味45次。

5 药物归经统计 经数据统计，473首方剂中，所采用的中药，归经多以肝经、脾经、胃经为主，辅以归属肺经、肾经(图3)。归经中肝经频次最高为1497次，最低为三焦经32次。其余归经频次由高到低分别为脾经1041次、胃经1026次、肺经944次、肾经754次、心经581次、膀胱经536次、胆经190次、大肠经189次、小肠经139次以及心包经62次。

图1 方剂内中药四气频次雷达图

图2 方剂内中药五味频次雷达图

图3 方剂内中药归经频次雷达图

6 聚类分析 对473首方剂中，中草药治疗痛风性关节炎的案例中频次≥50的前17味中药进行聚类分析，聚类分析结果(图4)。以距离≥11为分组界限，可将上述17味中药分为5组。第1组：甘草、葛根、山慈菇。第2组：萆薢、土茯苓、威灵仙。第3组：黄柏、苍术。第4组：川牛膝、忍冬藤、薏苡仁、白术。第5组：赤芍、金钱草、车前子、茯苓、泽泻。

图4 方剂中频次≥50的中药聚类分析

讨 论

痛风性关节炎归属于中医学理论中的“痹证”“白虎历节”“痛痹”“热痹”病症范围。通过研读相关的古典文献以及现代临床研究不难发现，湿热蕴结型的痛风性关节炎是临床上最常见的一种证候分型[10-12]。湿热蕴结型的痛风性关节炎常由于先天及后天因素共同引起，主因先天脾肾不足；后天则因饮食失常，未能节制摄入肥甘厚腻，进而使得脾胃得伤，运化不良，导致湿则内生，再则因风寒湿邪侵入体内，引起气血运行失常，久则化热，痰浊及瘀血郁滞各关节进而引起痛风性关节炎[13]。广东省骨伤科名老中医刘金文老教授提出，岭南地区湿热郁积，是痛风性关节炎的一大致病因素，因此要重用清热利湿之药。现代中医学对痛风性关节炎的研究在治疗上认为，痛风性关节炎实质上为一种虚损性的疾病，属“湿浊”“痹症”“热痹”范畴，其主要病机是内湿致痹、浊毒瘀滞，因此在治疗原则上认为应当以解毒清热利湿、通络活血为主要治法。武妤霞等[14]通过分析周彩云教授应用中医药治疗痛风性关节炎的临床经验指出，痛风性关节炎在中医证型分类中湿热阻络证占有相当大的比例。因此在临床中清热解毒利湿等治法应当作为中医药防治痛风性关节炎的主要治法治则。

在本次数据挖掘中，通过分析中草药应用频次从高到低的排序中，排名前五的分别为黄柏、土茯苓、苍术、甘草、葛根，我们可以认为中药复方治疗痛风性关节炎的中草药以清热利湿药为主，黄柏清热解毒燥湿，土茯苓解毒除湿兼利关节，苍术燥湿健脾兼祛风湿，甘草调和药性、补脾益气、缓急止痛，甘草虽然频次较高，但是仅为用药规律发现的一个侧面，甘草在复方中应用的关键性仍需结合临床实际。葛根解表退热生津兼滑利关节，因此我们认为清热利湿是治疗和控制痛风性关节炎的基础用药。

通过分析统计中药的属性我们发现，中医药治疗痛风性关节炎寒性药物为最多，其次为微温、微寒、平性药物，痛风性关节炎的发病证型多为湿热蕴结型，且发病时症状较为明显，发病部位以肤温增高、疼痛症状为主。经典文献《类证治裁》中痛风历节风论治提出：寒湿郁痹阴分，久则化热攻痛，认为痛风性关节炎与瘀、与寒湿化热相关；现痛风性关节炎的中医治疗中以清热利湿，通络止痛之法为主[15-17]。且根据中医理论治法治则“热者寒之，寒者热之”的理论指导，痛风性关节炎发作时肤温增高、疼痛为主要症状，因此运用寒性药物具有其深刻的治病机理。由此我们可以推导历代医家在治疗痛风性关节炎时选用寒性药物以清泄其湿热。对中药的属性五味分析可以发现，中医药治疗痛风性关节炎主要应用苦味以及甘味的草药，中医认为苦味药物能坚、可泻、可燥，坚机体之阴，泻机体之邪火，燥机体之邪湿；而在甘味药物则认为其能缓、能和、可补，甘味药和诸药，且能缓急止痛；甘苦两类药为主，一则可泻痛风性关节炎疾病之热，一则可缓其之痛，是一则标本兼调的重要思路，应得到临床的推广和运用。刘金文教授认为痛风性关节炎在急性期特别应当注意此类思路的运用，且认为痛风性关节炎无论急性、慢性期，湿热之邪均贯穿病程，因此慢性潜伏期可补正同时兼具清热利湿，急性期可着重清热利湿，缓急止痛。

从本研究涉及的中药归经统计结果发现，中医药治疗痛风性关节炎中的药物中归属肝经、脾经、胃经为主，本研究中所涉及的高频药物主要归肝经为主，中医学中归经实有定位的意义，肝经在体则合筋，筋具有收缩肌肉，连接关节的特点，影响骨关节的运动。而痛风性关节炎实质上病位主要在四肢关节处，因此本研究中治疗痛风性关节炎的复方草药中，以肝经药物为主，可使得肝血濡养，进而使得筋骨灵活、强韧。而脾胃二经亦为草药归经较多，痛风性关节炎以湿热为主，因为脾胃为后天之本，顾护调理脾胃，可使体内之湿热更好进行运化、排泄。李培旭通过清热通络益气的治疗法则治疗痛风性关节炎，以三藤四妙五物汤为基础方剂治疗痛风性关节炎患者，在降低患者尿酸以及缓解临床症状如红肿热痛，取得了较好的疗效[18]。这与本研究中在清热利湿、滑利关节同时，注重顾护脾胃的规律具有一致性，这从侧面印证了本次挖掘用药规律的潜在价值。

通过对中医药治疗痛风性关节炎的药物进行聚类分析，聚类后分组主要均以清热解毒利湿为主要的治法思想。其中第3组：黄柏、苍术，可为四妙散中两个主要组成草药，起到清热利湿的功效；第5组：赤芍、金钱草、车前子、茯苓、泽泻，亦以清热利湿，缓急止痛为主要的治法思想。因此通过聚类分析我们发现，中医药治疗痛风性关节炎，清热利湿之法尤其重要，这是中医药理论思想中“热者寒之，寒者热之”的重要体现，且体现了给邪以出路的指导思想。

本次数据挖掘基于古今医案云平台中整理的古今医案，对473诊次的中草药复方治疗痛风性关节炎进行了统计分析，发现中医药治疗痛风性关节炎多以清热利湿草药为主，多以寒性、温性、微寒、归肝经、脾经、胃经的药物。诸药配伍主要体现清热利湿，滑利关节的重要思想，同时重视运用调理脾胃的药物，强调运化功能，进而祛除湿、热，祛除痛风性关节炎致病因素。