肾移植术后肺奴卡菌病一例

冯 颖

1 病例资料患者女，36岁，因“间断发热3 d”于2018年5月16日入院。患者入院前3 d无明显诱因下出现间断发热，体温最高达38.3 ℃，伴右侧胸痛，深吸气时加重，无畏寒、寒战，无明显咳嗽、咳痰、气喘等不适。1年余前行肾移植术，平素口服他克莫司胶囊1 mg,2次/d；吗替麦考酚酯胶囊500 mg，2次/d；五脂胶囊1粒，2次/d；醋酸泼尼松10 mg，1次/d。无糖尿病、肺结核病史。近期无输血史。无疫区居住史和毒物接触史。入院体格检查：体温38 ℃，神志清楚，口唇和甲床无紫绀，双肺听诊呼吸音粗，右上肺闻及少许湿啰音。无杵状指。

A 肺窗 B 纵隔窗图1 胸部CT示右肺上叶前段占位性病变，大小为5.4 cm×5.5 cm，邻近肺野阻塞性炎性反应

图2 胸部增强CT示右肺上叶前段可见团块状软组织密度增高影，可见滋养血管影,团块内部分坏死灶形成

图3 组织病理学检查示急性化脓性炎性反应, 伴炎性纤维素渗出，见少许肉芽组织(H-E染色，低倍放大)

A 肺窗 B 纵隔窗图4 抗感染治疗10 d后，复查胸部CT示右肺上叶占位性病变较前缩小

A 肺窗 B 纵隔窗图5 抗感染治疗17 d后，复查胸部CT示右肺上叶占位性病变较前进一步缩小，左肺下叶胸膜下条索状密度增高影较前吸收

2 讨 论肺奴卡菌病是由奴卡菌感染引发的亚急性或慢性肺部疾病，患者肺组织呈化脓性或肉芽肿性病变[1]。奴卡菌是一种机会致病菌，感染后可以累及多个器官，多见于免疫受损宿主[2]。其中以肺奴卡菌病最为常见。近年来，奴卡菌病的发病率持续上升，主要与细胞免疫功能低下、接受器官移植的患者数量增多有关[3]。

奴卡菌是一种需氧革兰阳性杆菌，属于放线菌纲，呈分枝状，在自然环境中普遍存在，已鉴定出的人类致病菌有30余种，其中星形奴卡菌最多见。本例患者即为星形奴卡菌感染。

肺部是奴卡菌最常见的感染部位，呼吸道吸入病原菌后引起急性或亚急性化脓性肺炎，随后传播至远处的组织，可侵入脑、肾脏等其他脏器[4]。奴卡菌感染的独立危险因素有使用高剂量糖皮质激素、巨细胞病毒感染后和血液中钙调神经磷酸酶抑制剂水平较高[5]。本例患者为肾移植术后1年，长期服用免疫抑制剂和糖皮质激素，细胞免疫功能受抑，而细胞免疫功能在机体对奴卡菌免疫防御机制中发挥主要作用。

肺奴卡菌病患者的初始症状和实验室检查结果均为非特异性，常表现为发热、咳嗽、咳黄痰，累及胸膜时可出现胸痛、胸腔积液或液气胸。实验室检查可发现中性粒细胞计数升高，ESR、CRP和血清降钙素原水平升高等细菌感染征象。组织病理学检查显示为化脓性炎性反应，伴大量中性粒细胞、浆细胞浸润，可形成许多大小不一的脓肿。病灶周围可见革兰阳性球杆菌或分枝状菌丝，有时可见肉芽肿性病变[6]。典型的影像学表现为胸部CT见多发性结节、肿块影，以及浸润性病变、空洞形成[7]。此外，奴卡菌感染引起的肺部浸润性病变主要位于胸膜下，提示奴卡菌较易侵犯外侧肺组织。本例患者以“间断发热”为主要临床症状，伴有右侧胸痛，无咳嗽、咳痰等其他呼吸系统症状；实验室检查提示细菌感染征象；影像学表现极易与恶性肿瘤相混淆，后行肺活检，病理学检查结果符合肺奴卡菌病的组织病理学改变。由于患者病变部位紧贴胸膜，易引起胸痛。

肺奴卡菌病患者的病死率约为40%，在有播散病灶的病例中，病死率可高达60%，因此，早期诊断和治疗十分重要[8]。目前病原学检查是肺奴卡菌病的确诊依据。对患者的痰液、支气管肺泡灌洗液、胸腔积液、经皮肺活检组织进行革兰染色和改良抗酸染色，可以快速诊断奴卡菌病[9]。本例患者由肺组织细菌培养结果确诊，鉴于其影像学改变与肺部恶性肿瘤相似，需加以鉴别。