基于心电数据云平台的单纯左前分支阻滞诊断标准比较

廉湘琳 徐金义 邱妍妍

左前分支阻滞(left anterior fascicular block，LAFB)是一种较为常见的异常心电图，是因心脏正常激动顺序改变而导致的典型心电图表现。陈新[1]提出的LAFB诊断依据强调肢体导联QRS波群形态(即标准1)；1985年世界卫生组织确立了LAFB的诊断标准，2009年AHA/ACCF/HRS《心电图标准化与解析的建议与临床应用国际指南》在此基础上进行了补充和修订，发布了新版LAFB诊断标准[2](即标准2)。然而，上述两种心电图标准在LAFB诊断中孰优孰劣，证据尚显不足。相较于心电图，心电向量图(vectorcardiogram，VCG)更能精确反映每一瞬间的心电变化，有助于准确判断空间向量的位置及其运行方向和速度，具有定量、定性的双重效应，从而弥补了心电图诊断的不足，可作为LAFB的重要诊断手段之一[3]。

本文基于心电数据云平台，通过大样本病例分析，筛选常规心电图中有电轴显著左偏(QRS电轴-45°～-90°)的患者，同时用心电向量图、两种心电图诊断标准进行分析诊断，旨在分析两种心电图诊断标准对于单纯LAFB的检出率及其灵敏度、特异度，为其临床诊断提供可靠依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年7月至2019年12月在我院心肺功能科及我院互联智慧云心电网络会诊系统收集的心电图，选取QRS电轴显著左偏心电图(QRS电轴-45°～-90°)共计3503例，其中男2564例，女939例；年龄18～95岁，平均62岁。排除标准[4]：① 合并左心室肥厚； ② 合并显性心室预激； ③ 合并下壁及侧壁心肌梗死；④ 合并不完全或完全性右束支阻滞；⑤ 室性节律。所有心电图及心电向量图诊断均由高年资心电图专业技术人员负责复核。

1.2 仪器和方法

采用河南云心电网络技术有限公司生产的360ECG-i12/i18心电工作站，12/18导联同步记录，走纸速度25 mm/s，10 mm/mV，同时采集心电图和心电向量图。aVL导联R峰时间，又称室壁激动时间(ventricular activation time，VAT)的测量方法[5]如下：QRS波起点至R波顶端垂直直线的间距；如有R′波，则测量至R′峰；如R波呈切迹，则应测量至切迹第2个峰。

1.3 诊断标准

1.3.1 心电向量图诊断标准(前额面)[6]① QRS环初段位于右、下；② QRS环呈逆钟向运行，主环体呈扇形展开，位于第Ⅳ象限(左、上)，位于左上面积>QRS环总面积的2/3；③ QRS环半面积向量与左、右综合向量夹角<-30°，其中，左、右综合向量=QRS环向左最大向量与向右最大向量两者所构成的平行四边形的对角线之方位；④ QRS环半时向量<-15°。

1.3.2 两种心电图诊断标准 标准1[1]：① 额面QRS电轴在-45°～-90°；② Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波群呈rS型，Ⅲ导联S波大于Ⅱ导联S波；Ⅰ、aVL导联呈qR型，aVL导联R波大于Ⅰ导联的R波；③ QRS波时限轻度延长，但<120 ms。标准2[2]，即2009年AHA/ACCF/HRS《心电图标准化与解析的建议与临床应用国际指南》关于LAFB的诊断标准：① 额面QRS波电轴在-45°～-90°；② aVL导联呈qR型；③ aVL导联R峰时间≥45 ms；④ QRS波群时间<120 ms。

1.4 统计学分析

运用Microsoft Excel 2017进行数据整理，采用SPSS 25.0统计学软件进行统计学分析，计数资料以%表示，不同检测方法之间的比较采用配对χ2检验(McNema检验)。以心电向量图为标准，计算并比较标准1、标准2诊断LAFB的灵敏度、特异度。取检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单纯左前分支阻滞QRS电轴左偏度数的分布

根据心电向量诊断标准，从入选的3503例中共检出1137例单纯LAFB，检出率为32.46%。依据“额面QRS电轴在-45°～-90°”的LAFB心电图诊断标准，将检出的1137例单纯LAFB分为两组：A组QRS电轴在-45°～-59°，有823例，占72.38%(823/1137)；B组QRS电轴在-60°～-90°，有314例，占27.62%(314/1137)。由此可见，LAFB电轴多集中在-45°～-59°。

2.2 不同诊断标准的结果分布及单纯左前分支阻滞检出情况

符合诊断1标准的有1376例，检出率为39.28%；符合诊断标准2的有2431例，检出率为69.40%(见表1)。

表1 标准1、标准2与心电向量标准的诊断结果分布Tab.1 Diagnostic result distribution of two ECG diagnostic criteria and VCG criterion

2.3 两种标准诊断单纯左前分支阻滞的灵敏度和特异度比较

以心电向量诊断为标准，标准1的灵敏度为59.37%，特异度为70.37%；标准2的灵敏度为

87.25%，特异度为39.18%；标准2的检出率和灵敏度均高于标准1(McNema检验，P<0.05)，而标准1的特异度显著高于标准2(McNema检验，P<0.05)，见表2。

表2 标准1、标准2与心电向量标准的诊断结果比较 %Tab.2 Comparison of diagnostic results between diagnostic criterion 1, 2 and VCG criterion

3 讨论

发生LAFB时，左心室除极的综合向量由左下转为左上，额面平均电轴显著左偏。本文通过对1137例LAFB资料进行分析，结果显示：有823例QRS电轴左偏在-45°～-59°，占72.38%(823/1137)；有314例在-60°～-90°，占27.62%(314/1137)。由此可见，LAFB患者QRS电轴左偏多集中在-45°～-59°，黄琪[7]对388例LAFB进行研究，多次复查QRS电轴左偏位于上述范围的心电图与心电向量图，发现其图形典型且保持不变；而在-60°～-90°范围，尤其是-75°以上且接近-90°时，需注意排查肺心病、肺气肿等原因导致的心电向量向上偏移的假性电轴左偏，以免造成漏诊或误诊。

心电向量图能真实记录心脏动作电流的立体图像，直观显示心电紊乱时心电图变化的内在机制。本研究以心电向量图为标准，比较了两种不同心电图诊断标准筛查单纯LAFB的灵敏度、特异度，结果显示，标准2诊断的灵敏度较好，对LAFB早期筛查具有重要价值，能够警示其潜在风险。近年来，Ding等[8]在研究中纳入92例LAFB和478非LAFB患者，发现LAFB对全因死亡率(HR=1.552，95%CI为1.208～1.994，P=0.001)和心血管相关死亡率(HR=2.287，95%CI为1.545～3.386，P<0.001)有显著影响。Nielsen等[4]认为LAFB能增加房颤、心衰的风险，可能是其重要的预警信号。

LAFB发生时，激动只能先循着左后分支下传，然后通过前后两支吻合的浦肯野纤维传至左室前侧壁并使之除极，形成一个向左上的向量。本研究中的675例单纯LAFB，均在额面向量显示一个向左上象限展开并呈逆钟向运行的扇形QRS环；依投影原则，便产生了典型的心电图改变，即符合标准1，在Ⅰ、aVL导联出现终末R波，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现较深S波，且SIII>SII，RaVL>RI。但LAFB时，额面QRS环作逆钟向运行，初始向量10～20 ms向下向右，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上出现起始r波，在Ⅰ、aVL导联形成小q波，但有时初始向量可指向左下或正中，此时Ⅰ导联无q波。依据心电向量诊断标准，LAFB时Ⅰ导联出现q波者占63.50%，而aVL导联出现q波为100%，由此证实了aVL导联q波在LAFB诊断中的重要价值。另外，一般认为LAFB时Ⅰ导联不出现s波，而依据心电向量，Ⅰ导联出现s波者占16.53%，因此Ⅰ导联未必有q波，也可以有s波，这可能是标准1易漏诊(特异度高)的主要原因。要诊断LAFB，除异常电轴左偏以外，还应有左室壁不同步除极的证据——受左前分支支配的左室前侧壁区域除极应有足够的推迟，即aVL导联室壁激动时间VATaVL延长。依据心电向量，本研究中992例(87.25%)出现VATaVL延长，说明VATaVL延长有利于LAFB的诊断，不易漏诊(灵敏度高)；但其特异度低，导致误诊率高，其原因是室壁激动时间延长这种电兴奋传导延迟现象除了由传导束阻滞所致，还有可能是由于心室肌细胞受损[9]。Gao等[10]在心脏电生理仿真研究中发现，左心室前壁心肌细胞受损导致传导速度缓慢，可产生与LAFB相似的波形，即在aVL导联出现q波，紧接着产生明显的R波，但其除极持续时间更长，QRS波也更宽。因此，在左心室前壁心肌细胞受损而发生心室肌传导延迟时，室壁激动时间更长。刘仁光[11]认为，室壁激动时间延长结合aVL导联R波峰值提前于aVR导联终末R峰，也有助于提高LAFB诊断的准确率。

基于我院海量高速化的心电数据云平台，本文选取本省人群加以研究，存在一些局限性，在今后的研究中仍需扩大取样范围及增加样本量，选取中国更多省区的丰富心电资料，以进一步证实研究结论，而这有赖于一流心电数据大平台的建设。心电大数据是健康大数据的重要组成部分，中国创建心电大数据平台、融合高质量心电资源信息，将在医学领域发挥重要作用[12]。