“互联网+医护一体”模式在急性心肌梗死PCI术后患者Ⅱ期居家心脏康复中的应用研究

我国心血管病病死率居首位，急性心肌梗死（acute myo cardial infarction，AMI）发病率持续上升，且呈年轻化趋势[1]。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是AMI最有效的治疗方式之一[2]，能使AMI患者急性期病死率下降50%[3]。但AMI患者生活质量仍不容乐观[4]。心脏康复可以提高患者运动耐力及生活质量，降低病死率和再入院率[5]，被美国心脏协会和心脏病学会、欧洲心脏病学会列为心血管疾病治疗的Ⅰ类推荐[6-8]。然而，由于缺乏个体化心脏康复指导及院外监测手段，心脏康复普及率并不高[9]。随着通讯技术发展结合了远程监控技术的居家心脏运动康复能达到与康复机构相似的治疗效果，且依从性更高[10]。本研究采用“互联网+医护一体”模式对AMI患者进行Ⅱ期居家心脏康复临床研究6个月，取得较好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 采用目的抽样方法，选取2019年3月1日—6月30在空军军医大学唐都医院心内CCU住院行PCI治疗的AMI出院患者100例。纳入标准：符合国际心脏病学会急性心肌梗死诊断标准[11]；所有患者均进行PCI治疗；小学及以上文化程度；本人或照顾者能熟练应用智能手机或运动手环；无意识和认知障碍；对本研究知情同意。排除标准：既往心肌梗死病史；有室壁瘤、心脏扩大者；冠状动脉造影提示合并左主干病变；合并恶性肿瘤、严重肺部疾病患者；不能运动及配合心脏康复者。符合上述标准者男75例、女25例；年龄39～73岁，平均（57.00±1.15）岁；本组全部行支架植入术。以患者出院顺序分组，奇数组为对照组，偶数组为观察组，各50例，2组一般资料比较差异无统学意义（P＞0.05）。

1.2 研究方法 入选5位患者进行预实验，依据美国运动医学会指南制定运动处方[12]，设定标化AMI患者出院后步行方案（表1）。2组均进行标准化健康教育，发放出院后步行活动方案，服药清单及注意事项，并由护士建档。研究组成立医护一体康复团队，按照主管医生分为6组，建6个微信群，每组由1名医师和1名护士全程跟踪运动方案实施过程；护士教会患者自我评价劳累程度分级（Brog分级），运动后Brog分级保持11～14级[13]；教会患者使用体检宝APP或运动手环监测心率，要求运动后最高心率为静息加20～30次/min[13]；护士通过“每日清单”督导追踪患者服药、运动完成情况，收集并记录患者运动后心率、Brog分级及其他不适；医师负责解答患者疑问，调整服药方案及运动强度。对照组成立电话随访小组，专设2名护士进行电话随访；每周电话随访1次，重点询问患者是否按时服药、运动，有无不适并记录，患者问题由护士及时反馈给医师，及时处理。

表1 标化急性心肌梗死患者步行活动方案

1.3 终止运动指征 运动后出现胸闷、胸痛、气短；活动后心率低于50次/min或超过130次/min；活动后Brog分级＞15分。

1.4 评价指标 步行频次≥50次为依从性达标[14]；未遵医嘱服药≥10次者，为服药依从性不达标；复诊频次≤2次者，为复诊依从性不达标。

1.5 观察指标 护士收集整理患者心率、血压、化验结果、依从性、满意度测评、心脏事件发生率、生活质量评分、6 min步行试验等。

1.6 统计学处理 应用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析处理，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 依从性评价结果比较 步行、服药依从性差异有统计学意义（P＜0.01，P＜0.05）（表2）。

表2 2组急性心肌梗死患者出院6个月依从性评价结果比较（例）

2.2 心功能、满意度、低密度脂蛋白、非计划再入院率比较 非计划再入院率差异有显著统计学意义（P＜0.01）；低密度脂蛋白、满意度、左室射血分数差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

2.3 不良心脏事件发生率比较 不稳定性心绞痛、充血性心力衰竭发生率差异有显著统计学意义（P＜0.01）；再梗死发生率、病死率比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

2.4 6 min步行试验结果比较 出院时和出院1个月时6 min步行试验差异无统计学意义（P＞0.05）；出院3个月时差异有统计学意义（P＜0.05）；出院6个月时差异有显著统计学意义（P＜0.01）（表5）。

表3 2组急性心肌梗死患者出院6个月心功能、满意度、低密度脂蛋白/非计划再入院率比较

表4 2组急性心肌梗死患者出院6个月不良心脏事件发生率比较（例）

表5 2组急性心肌梗死患者6 min步行试验结果比较（m）

2.5 生活质量评分结果比较 2组出院6个月时生活质量评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）（表6）。

表6 2组急性心肌梗死患者生活质量评分比较（分）

3 讨论

3.1 “互联网+医护一体”居家康复模式能有效提高AMI患者心功能和生活质量 应用“互联网＋医护一体康复团队”模式，形成了全面、量化、个体化、可持续的居家运动康复新模式，提高了AMI患者心脏康复的参与度及安全性[14]。本研究显示，出院6个月时，研究组充血性心力衰竭、不稳定性心绞痛发生率、非计划再入院率、左室射血分数异常者明显低于对照组（P＜0.05），6 min步行试验、生活质量高于对照组（P＜0.05），而2组再次心肌梗死率、病死率比较差异无统计学意义。提示“互联网+医护一体”模式对AMI患者Ⅱ期居家康复获益较多，能改善患者心脏功能、提高运动耐量和生活质量，并不增加患者心脏事件发生率和病死率，对患者而言是安全可行的。

3.2 标化全周期步行方案是AMI患者安全实施Ⅱ期居家心脏康复的核心 2012年欧洲心脏学会AMI指南指出，步行是AMI患者Ⅱ期康复的最佳方式[15]，因每个患者心脏功能、运动耐量完全不同，如何界定步速、距离，控制运动强度，选择普适性步行方案尤为重要。在缺乏专门康复机构和团队的情况下，安全性是AMI患者Ⅱ期心脏康复首要考量因素[16]。本研究借鉴国外成熟的步行方案[17]进行预实验，修订形成了AMI患者出院后6个月标准化步行活动方案，每2周递增活动量，保证了居家运动康复的安全性和科学性。

3.3 “互联网+医护一体”模式实现了居家康复医学观察与无障碍随访管理 美国心脏学会指出，心脏康复必须通过有医学观察的运动来完成[18]。在缺少专门康复机构的情况下，体检宝APP或运动手环可帮助医护人员实时进行心率监测，完成居家康复持续医学观察。然而，体检宝APP或运动手环持续心率监测并不能完全替代医护人员的评估和分析，要控制AMI患者居家运动康复风险因素，必须结合医护一体康复团队微信群无障碍随访管理，医护一体动态评估、随时线上随访、实时督导和反馈，多重保障患者居家心脏运动康复的安全性。微信每日清单式随访管理以“强制促进自觉”的模式，使患者参与康复从被动到主动，从监管到自觉，提高依从性和康复信心。

3.4 患者运动依从性低是AMI患者Ⅱ期康复的难点和挑战 出院6个月时，对照组患者步行依从性仅为60%（30/50），同期研究组患者步行依从性约为80%（40/50），与国外研究相似[19]。2组在康复周期中，均经历了兴奋期、平静期、倦怠期、重启期、衰退期、成就期6个阶段，如何突破倦怠期、衰退期是今后居家心脏康复运动研究的重点，最好能建立心脏康复患者俱乐部，由医护人员全程介入跟踪指导，发挥依从性好的患者激励作用，动员家属或照护者参与引导，帮助患者树立康复信心，建立个人康复运动能量环，坚持康复和自我管理，真正提高生活质量。

“互联网+医护一体”居家心脏康复模式通过标化步行方案、利用APP或运动手环实时监测心率、医护康复团队微信平台无障碍随访管理，有效保证了AMI患者Ⅱ期居家康复的安全性、科学性，提高了患者依从性及生活质量，值得推广。本研究的局限在于只进行了运动和服药干预，随着信息化与云技术的发展，今后应开发更多康复程序和简单有效的监测设备，将行为干预纳入AMI患者Ⅱ期心脏康复，使心脏康复更加人性化、个体化、便利化、系统化。