子痫前期孕妇血清同型半胱氨酸、胱抑素C、一氧化氮水平变化及临床应用

潘婕，胡伟，徐志晔，王森，陈雨欣

南京大学医学院附属鼓楼医院，南京 210008

子痫前期(PE)指孕妇妊娠20周以后以新发高血压和蛋白尿为主要临床表现，并可伴有水肿、头痛、眼花、恶心呕吐、上腹部疼痛等症状的一种多系统紊乱疾病，可引发孕产妇抽搐发作或昏迷，是妊娠期特有的疾病，是导致孕产妇及围产儿死亡的主要原因之一，发病率在3%～5%，在发展中国家甚至高达15%[1～3]。目前，PE主要通过血压、蛋白尿及相关体征诊断。PE发病机制尚未明确，目前公认的机制主要是胎盘缺血缺氧学说、血管活性物质失衡及血管内皮细胞损伤机制、免疫机制失衡等[4]，多机制引发PE患者多系统的紊乱及心、肝、肾等多脏器的损害，可引起血清相关指标的异常变化。PE发病机制研究中所涉及的血清前期标志物并未转化为应用于临床诊断的检测指标[5]，因此如何利用现有临床检测指标早期预测、诊断PE，并能正确评估PE的严重程度，对于避免不良妊娠结局，并及时给予合理的诊疗具有重要意义[6]。近年研究表明，血清同型半胱氨酸(Hcy)、胱抑素C(Cys C)、一氧化氮(NO)水平与PE的发生发展密切相关。妊娠期Hcy的升高可导致内皮细胞氧自由基产生增加，阻碍血管舒张因子NO的产生，促进内皮素、血管紧张素Ⅱ的分泌与合成增加，损伤血管内皮细胞，使血管收缩，血压升高，导致一系列的血管损害[7]。PE发生时，由于胎盘灌注不足，引起肾小球毛细血管通透性增高，因此在肾功能损害的早期，Cys C作为理想的肾小球滤过率的标志物可反映肾小球滤过功能的变化[8,9]。NO是人体内目前所知最强的血管舒张因子，在调节母体和胎儿胎盘循环方面以及参与正常妊娠的维持起到重要作用，检测血清NO有利于PE病情的判断[10]。本研究观察了PE孕妇血清Hcy、Cys C、NO水平变化，并探讨其在PE诊断和病情评估中的作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年2～12月在南京大学医学院附属鼓楼医院建卡产检、分娩并被诊断为PE的孕妇100例。纳入标准：诊断标准参考《妇产科学》(第八版)。排除标准：①多胎孕妇；②合并原发性高血压、甲状腺疾病、冠心病及糖尿病；③合并血液系统疾病；④风湿病及急慢性肾炎；⑤胎盘前置；⑥有感染征象[11]。依据《妇产科学》[12](第八版) 轻、重度子痫诊断标准分为重度组、轻度组。重度组32例，年龄(30.63±3.27)岁，孕周(28.34±2.83)周，BMI(23.47±3.55)；轻度组68例，年龄(28.14±3.32)岁，孕周(32.25±2.17)周，BMI(22.11±3.52)。另选同期分娩的正常孕妇30例作对照(对照组)，年龄(29.28±3.29)岁，孕周(37.52±2.26)周，BMI(22.17±3.96)。

1.2 血清Hcy、Cys C、NO检测方法 采集所有受试者清晨空腹静脉血(惰性分离胶促凝真空采血管)5 mL，室温下静置至血块收缩，1 500×g离心10 min，分离血清于EP管内，冻存至-80 ℃冰箱。每份血清标本充分融化，采用酶循环法检测各组血清Hcy，免疫比浊法检测血清Cys C，间接比色法检测血清NO，所有操作严格按照试剂说明书进行。

1.3 统计学方法 采用SPSS20.0统计软件。计量资料为偏态分布，以中位数(四分位数)表示，组间比较采用Kruskal-WallisTest检验或Mann-WhitneyTest检验。对Hcy、Cys C、NO绘制ROC，计算ROC下面积(AUC)；采用Binary Logistic回归分析得出三项指标联合预测概率的Pre值，评价单独和联合检测诊断PE的灵敏度、特异度，诊断临界值取约登指数(YI)最大处，分析Hcy、Cys C和NO单独检测及联合检测对PE诊断的价值。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组血清Hcy、Cys C、NO水平比较 血清Hcy、Cys C、NO水平比较见表1。

表1 各组血清Hcy、Cys C、NO水平比较[M(P25～P75)]

2.2 Hcy、Cys C、NO单独及联合检测诊断PE的价值 以血清Hcy水平11.3 μmol/L作为临界值时约登指数(YI)最大(0.55)，其诊断PE的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为75.29%、79.85%、88.40%、71.25%；以血清Cys C水平1.05 mg/L作为临界值时YI最大(0.44)，其诊断PE的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为51.30%、92.36%、95.07%、55.60%；以血清NO水平61.8 μmol/L作为临界值时YI最大(0.31)，其诊断PE的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为53.38%、77.68%、83.5%、55.13%；三项联合检测YI为0.75，其诊断PE的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为91.01%、88.64%、93.81%、80.69%。单独检测Hcy、Cys C、NO曲线下面积分别为0.816、0.827、0.635，三项联合检测的曲线下面积为0.928，高于各单项(Z=4.875、3.125、2.043，P<0.05)。详见图1。

图1 PE孕妇血清Hcy、Cys C、NO单独及联合检测诊断PE的ROC

3 讨论

PE是妊娠期特有的疾病，可导致严重的母儿并发症和罹患心血管疾病甚至死亡的风险。由于PE病因和发病机制目前尚未被阐明，若不能被及时确诊并给予对症治疗，将导致严重不良结局。若能利用某些血清生化指标早期检测出PE的迹象，可有效避免胎儿和母体并发症。

Hcy是人体内一种含硫氨基酸，其代谢依赖的酶缺陷和(或)叶酸及B族维生素缺乏时，可引起Hcy水平升高，一方面促使血管壁弹性纤维溶解，抑制纤溶酶原与纤维蛋白的结合；另一方面，通过抑制和降解内源性NO，促进内皮素合成分泌，影响血管舒张[13]，且通过增强低密度脂蛋白胆固醇的自身氧化影响脂质代谢，导致血管内皮细胞进一步受损，从而诱发PE等妊娠期疾病[14]。有研究[15]显示，PE患者的血管内皮损伤早在胎盘形成时就已出现。本研究结果显示，轻、重度组患者血清Hcy水平均明显高于正常妊娠组，且重度组血清Hcy水平高于轻度组。提示Hcy可作为辅助诊断PE和提示病情严重程度的检测指标。

研究证实，PE患者存在全身小血管痉挛及血管内皮受损，导致胎盘灌注下降，易致母婴缺血缺氧。PE最常累及肾脏，引起肾小球毛细血管通透性增高，尿蛋白增加等肾功能损害。因此，快速诊断PE的肾功能损伤并给予早期干预治疗十分必要。Cys C是一种低分子量(13 kDa)、由122个氨基酸构成的碱性非糖化蛋白质，广泛存在于各种组织、体液和有核细胞中，其分泌及排泄均不受任何外来因素影响[16]，是监测肾功能早期损害的敏感指标。本研究结果显示，轻、重度PE孕妇血清Cys C水平明显高于正常妊娠者，且重度组较轻度组水平更高，提示血清Cys C水平与PE孕妇肾功能损害程度一致。

NO作为重要的内源性血管因子，在扩张血管、抑制平滑肌增殖、抑制血小板聚集以及抑制低密度脂蛋白合成等方面发挥着重要的作用。PE患者体内由于血管内皮受损，使内源性NO合成、释放及活性被抑制、破坏，导致血管异常收缩以及氧化性低密度脂蛋白合成增加，促使机体脂质代谢紊乱、血管功能障碍及凝血功能障碍，更进一步加重了局部或全身的缺血缺氧状况，最终形成恶性循环[17,18]。本研究显示，PE孕妇血清NO低于正常妊娠者，且重度组血清NO水平相较于轻度组更低，提示血清NO水平有助于诊断PE，且结果与病情严重程度呈负相关，这也与胡方慧等[19]及王建康等[20]研究结果一致。

本研究还显示，Hcy、Cys C、NO三项联合检测PE的灵敏度为91.01%，特异度为88.64%，阳性预测值为93.81%，阴性预测值为80.69%，约登指数为0.75，数据与三项指标单独分析结果比较，除特异度和阳性预测值略低于Cys C，其余数据水平均有明显提高。经逐步回归分析，三项联合检测的曲线下面积为0.928，高于各单独指标结果，提示Hcy、Cys C、NO三项联合检测比各项单独检测能更好地提高对PE的诊断效能。

总之，PE孕妇血清Hcy、Cys C水平升高，血清NO水平减低，检测上述三指标有助于PE的诊断和病情评估，三指标联合检测诊断PE效率最高。