东莞市2015-2017 年结核病耐药性分析

陈胤文，李玉美，余晓琳，洪建明，曾今诚，庄树泽，林东子

（1.东莞市第六人民医院，广东 东莞523008；2.广东医科大学，广东 东莞523808；3.佛山市第四人民医院，广东 佛山528041）

据2017 年WHO 全球结核病报告，2016 年估计有1040 万例结核病新发病例,其中有49 万耐多药结核病患者，有170 万人死于结核病，结核病仍是重大公共卫生的危害[1]。 中国是结核病高负担国家之一，结核病疫情十分严重，尤其是耐药性结核病是目前结核病控制工作中遇到的重大挑战和主要障碍。 分析结核病耐药情况可为控制疫情提供重要信息,指导临床合理选择抗结核药物及制定个性化治疗方案。

1 资料和方法

1.1 研究对象

1.1.1 纳入标准 初治涂阳肺结核患者（指既往未用过或试用过抗结核药物治疗的患者）；应用抗结核药物治疗<1 个月的涂阳肺结核患者； 临床症状和体征结合病理性检查辅助诊断肺结核的涂阴肺结核患者。

1.1.2 患者的选取和纳入 参照世界卫生组织（WHO）、国际防痨和肺部疾病联合会（IUATLD）结核病耐药监测指南[2]，收集2015 年1 月1 日至201 7 年12 月31 日东莞市新登记的肺结核患者痰标本共计7415 例, 经分离培养及对硝基苯甲酸（PNB）鉴定，从培养阳性的菌株中排除非结核分枝杆菌,并对分离培养阳性并鉴定为结核分枝杆菌的2868 株菌株进行结核菌药物敏感性试验。

1.2 实验方法

1.2.1 涂片、 培养和菌种鉴定 按照中国防痨协会《结核病实验室检验规程》[3]进行。

1.2.2 药敏试验 按照中国防痨协会《结核病实验室检验规程》[3]中的比例法对异烟肼（INH）、链霉素（SM）、乙胺丁醇（EMB）、利福平（RFP）、卡那霉素（KM）、丙硫异烟胺（PTO）、卷曲霉素（CPM）、氧氟沙星（OFX）、对氨基水杨酸（PAS）9 种抗结核药物进行结核分枝杆菌药物敏感试验。 各种药物敏感试验检测的终浓度：INH 0.2ug/ml、SM 4ug/ml、EMB 2ug/ml、RFP 40ug/ml、KM 30ug/ml、PTO 40ug/ml、CP M 40ug/ml、OFX 2ug/ml、PAS 1ug/ml。

1.2.3 质量控制 统一采集纳入患者的基本资料和痰标本;痰涂片镜检和分枝杆菌分离培养检查中涉及的实验耗材、试剂由广东省结核参比实验室统一提供。 每批药敏试验均用结核分枝杆菌标准株(H37Rv 敏感株)作为质量控制对照。

1.3 统计学处理 采用SPSS22.0 统计软件进行统计处理，组间比较采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各年份总耐药率的情况 2015-2017 年成功分离了2868 株结核分枝杆菌菌株中, 全敏感2057株,占71.72%；耐药株811 株，占28.28%；耐多药株110 株，占3.84%；广泛耐药株5 株，占0.17%。敏感株、 耐药株在不同年份的差异分布有统计学意义（χ2=23.718、P<0.05）,见表1。

表1 2015 年-2017 年各年份的耐药情况

2.2 各年份9 种抗结核药物的耐药情况 2015 年495 株结核分枝杆菌菌株中，对9 种抗结核药物的耐药率顺位为：SM>INH>RIF>OFX>EMB>PAS>KM>CPM>PTO。 2016 年1071 株结核分枝杆菌菌株中, 对9 种抗结核药物的耐药率顺位为：SM>INH>RIF>EMB>OFX>CPM>PAS>PTO>KM。 2017年1302 株结核分枝杆菌菌株中，对9 种抗结核药物的耐药率顺位为：SM>INH>EMB>PTO>RIF>OFX>CPM>PAS>KM,见表2。

表2 2015 年-2017 年各年份对9 种抗结核药物的耐药性情况

2.3 各年份9 种抗结核药物的耐药率占总耐药率的情况 不同年份中9 种抗结核药物的耐药率占总耐药率的比较，SM 耐药占比分别为2015 年35.75%（64/179），2016 年44.12%（199/451），2017年35.73%（278/778），在不同年份中的分布差异有统计学意义（χ2=9.115、P<0.05）。 EMB 和PTO 占总耐药率的比例中,占比分别为2015 年6.7%(12/179)、0.0%（0/179），2016 年7.98%（36/451）、0.89%（4/451）,2017 年12.08%（94/778）、10.67%（83/778）,分布差异有统计学意义(χ2=7.878、P<0.05；χ2=60.625、P<0.05)。 INH 和RIF 占总耐药率的比例中，占比分别 为2015 年28.49%（51/179）、14.53%（26/179），2016 年24.179%（109/451）、11.97%（54/451），2017年18.25%（142/778）、8.23%（64/778），分布差异有统计学意义（χ2=11.969、P<0.05；χ2=8.492、P<0.05）。其他抗结核药物耐药率在不同年份的占比维持平衡，分布差异无统计学意义，见图1。

图1 各年份9 种抗结核药物耐药率权重图

2.4 各年份耐多药及其它耐药类型的情况 2015年-2017 年各年份的耐多药株分布无统计学意义（P>0.05），提示耐多药株在不同年份的总体分布无差异。其它耐药类型中SM+EMB、INH+SM+EMB 耐药类型出现上升趋势,各年份的耐药株分布有统计学意义（χ2=23.005、P<0.05；χ2=7.794、P<0.005）。 见表3。

表3 2015 年-2017 年各年份耐多药与其它耐药的情况

3 讨论

3.1 耐药结核病疫情分析 东莞市2015 年至2017年连续3 年培养阳性新发肺结核患者的总耐药率、总耐多药率及泛耐药率与2010 年全国及广东省结核病耐药性基线调查研究新发患者相比较，东莞市结核病总耐药率（28.3%）高于2010 年广东省结核病耐药性基线调查研究调查报告的总耐药率（14.1%，χ2=95.514，P<0.05）[4]，低于2010 年全国结核病耐药性基线调查研究调查报告的总耐药率（36.9%，χ2=8.021，P<0.05）[5]，可能由于东莞市登记的结核病患者95%以上为流动人口,使得结核病患者管理难度大、患者服药依从性相对较差及耐药性结核病患者迁入等原因造成结核病耐药率高于全省平均水平。 东莞市结核病耐多药率为3.7%（105/2868），与2010 年广东省耐多药率3.6%（44/1224）基本持平，差异无统计学意义（χ2=0.11，P>0.05）；低于2010 年全国耐多药率11.6%（28/241）， 差异有统计学意义（χ2=34.376，P<0.05）。 东莞市结核病泛耐药率0.17%（5/2868）低于2010 年广东省泛耐药率1.4%（14/1224）,差异有统计学意义（χ2=17.4 45，P<0.05）； 同时低于2010 年全国泛耐药率1.2%（3/241），差异有统计学意义（χ2=9.926，P<0.05）。 东莞市不同年份间的耐多药率和泛耐药率差异无统计学意义,见表3。 东莞市近几年通过结核病的防控策略和近代技术的不断发展,东莞市结核疫情的防控措施取得明显的成效, 结核病诊疗水平不断提升。 但2015 年至2017 年东莞市结核病耐药率呈上升趋势,提示东莞市结核病防控工作仍面临结核病耐药和耐多药的巨大挑战。

3.2 一线抗结核药物耐药情况分析 一线抗结核药物是结核病治疗的首选药物,疗效好，副作用少。但近年来一线药物的耐药率逐年升高, 本研究显示,一线药物中SM、INH、RIF 耐药率与其他抗结核药物耐药率相比，保持高耐药趋势。 SM 耐药率分别占2015 年（12.93%）、2016 年（18.58%）、2017 年（21.35%）,各年份间分布有统计学意义（χ2=16.712、P<0.05）。 SM 高耐药可能与早期主要应用SM 进行抗结核和抗炎治疗有关, 也可能由于感染了具有SM 耐药性的菌株而产生的SM 原发性耐药[6]。 INH的耐药率在各年份分布无统计学意义（χ2=0.364、P<0.05），但仍保留高耐药地位，异烟肼高耐药水平可能与近些年来结核病的治疗以异烟肼为主的短程化疗广泛应用有关[7]。 RIF 耐药率在各年份间几乎持平,但在9 种抗结核药物中占有高耐药的一席之地,利福平耐药结核病日益受到关注，WHO 建议将利福平耐药者按照耐多药处理[1]。EMB 耐药率在不同年份间出现明显的上升趋势，EMB 耐药率分别占2015 年(2.42%)、2016 年(3.36%)、2017 年(7.22%),各年份间分布有统计学意义（χ2=26.706、P<0.05）；EMB 的耐药结核病出现上升的趋势, 可能与IN H、RIF 耐药结核病相关,故在制定抗结核治疗方案同时应结合抗结核药物敏感性试验进行, 预防EMB 耐药结核病的进一步出现。 各种抗结核药物耐药情况的出现会造成抗结核作用和益处消失,给结核病的治疗带来一定的困难和挑战。

3.3 二线抗结核药物耐药情况分析 二线抗结核药物重点应用在耐药结核病上,尤其应用在耐多药结核病的强化治疗期。 但近年来结核分枝杆菌对二线抗结核药的耐药性呈升高趋势。 本研究显示，OFX 耐药率在二线药物中为占耐药结核病首位，不同年份分布无统计学意义;但是结核菌喹诺酮类耐药机制的研究对于提高耐多药结核病的治愈率和预防泛耐药结核病的发生具有十分重要的意义[8]。 耐药率上升趋势明显的二线药物有CPM、PTO、KM, 不同年份间的耐药率之间的差异均有统计学意义,见表2。 二线药物耐药上升的趋势说明二线药物的治疗形势不容乐观,给耐药结核病治疗带来非常大的挑战,应该进一步规范二线抗结核药物的规范化使用,避免二线抗结核药物耐药性的进一步升高。

3.4 年份间抗结核药物耐药趋势分析 结果显示9 种抗结核药物在不同年份均出现了耐药菌株，SM 仍然保持耐药首位, 应慎选与SM 等药物活性相关抗结核药物, 防止交叉耐药的情况出现。 耐INH、RIF、OFX 占总耐药率的比例呈现逐年递减的形式,但是绝对值数量仍然保持上升趋势；耐EMB、CPM、PTO 占总耐药率的比例呈现明显逐年递增的趋势，与INH、RIF、OFX 的占比形成倒立的三角形形式,突出说明一线药物耐药的出现伴随着二线药物的耐药率上升，形势十分严峻，应加强综合临床与药物敏感性试验制定合理化疗方案。 PTO 作为WHO 推荐的耐多药方案的核心药物之一[1]， 其耐药性的出现及耐药率的持续升高将加大耐多药结核病的治疗难度。

3.5 各年份耐多药及其它类型耐药结核病的分析不同耐药类型中，SM+EMB 和INH+SM+EMB 耐药率在不同年份分布差异有统计学 意义, 提示EMB 耐药性可能与INH 耐药以及多耐药的形成有关[9]。 东莞市连续3年的MDR-TB 和XDR-TB 分布差异无统计学意义,耐多药率及广泛耐多药率无明显上升，但绝对值有上升趋势，耐多药结核疫情仍十分严峻。 耐多药结核病的治疗周期长,治疗成本高，药物不良反应较多,患者依从性差等因素是造成耐多药结核病治疗困难的主要原因,需进一步加强耐多药结核病患者的快速筛查和管理,以利于耐多药结核病规范化治疗方案的制定和执行,抑制耐多药结核病的进一步传播[10,11]。

综上所述,目前东莞市耐药结核病防治工作依然严峻, 不仅要加强对结核病患者的治疗和管理,还须规范抗结核药物的使用，减少耐药性的产生，同时还需积极开展耐药结核病的基础临床研究,提高MDR-TB、XDR-TB 的诊断和治疗管理水平[12]。