血清PCT、sTREM-1 水平检测联合CPIS 评分在有创机械通气呼吸机相关性肺炎患者临床诊断及预后评定中的应用价值

张绍均

（焦作市疾病预防控制中心临检科，河南 焦作454003）

呼吸机相关性肺炎为机械通气48 h 后出现的肺实质感染性炎症,属机械通气过程中的一种常见并发症，不仅会致使患者住院时间延长，住院费用增加,且可严重威胁其生命安全[1-3]。有文献报道，于ICU 中,呼吸机相关性肺炎发生率约9%～30%,且病死率达20%～71%[4,5]。 故寻找一种呼吸机相关性肺炎早期诊断与病情、预后评定的有效方法对指导临床采取及时准确治疗、提高患者生存率尤为重要。但呼吸机相关性肺炎早期诊断难度较大,其临床表现及肺部影像学特异性差,且微生物培养所需时间长（一般需48～72 h），易延误治疗时机[6,7]。 近年来，有关研究指出，降钙素原（PCT）对诊断感染性疾病有着较高特异度及敏感度，可准确识别感染，且能为疾病病情严重程度和预后判定提供一定依据[8-10]。可溶性髓系细胞触发受体-1（sTREM-1）为免疫球蛋白超家族成员之一,属细菌性感染急性期反应物，主要于成熟单核细胞、巨噬细胞、中性粒细胞表面表达,可和Toll 样受体协同加剧细菌感染造成的炎症反应,在细菌性感染诊断鉴别及预后判定中具有较高应用价值[11,12]。 临床肺部感染评分（CPIS）为美国感染病协会（IDSA）及胸科协会（ATS）于呼吸机相关性肺炎指南中所提出,可综合完整地评价肺部感染程度，且数据获取较简单，利于临床医生实施肺部感染诊断[13,14]。 基于此，本研究选择医院ICU 行有创机械通气患者246 例患者，依据其是否产生呼吸机相关性肺炎实施分组探究,旨在分析血清PCT、sTREM-1 水平检测联合CPIS 评分于有创机械通气呼吸机相关性肺炎患者临床诊断及预后评定中的应用价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017 年2 月-2019 年4 月焦作市某医院ICU 行有创机械通气患者246 例患者,依据其是否产生呼吸机相关性肺炎分为实验组（产生呼吸机相关性肺炎，n=59）、对照组（未产生呼吸机相关性肺炎，n=187）。 其中实验组男31 例，女28 例；年龄18～80 岁,平均44.43±8.06 岁；原发疾病类型：心肺复苏后3 例，重症哮喘7 例，间质性肺病8 例，慢性阻塞性肺疾病12 例，心血管疾病10 例，脑血管疾病19 例；病情程度：高危患者急性生理与慢性健康状况评分（APACHEⅡ）超过20 分17 例，中危患者APACHEⅡ评分处于10～20分22 例, 低危患者APACHEⅡ评分不足10 分20例；临床结局：生存患者45 例，死亡患者14 例。 对照组男96 例,女91 例；年龄18～79 岁，平均43.92±8.25 岁；原发疾病类型：心肺复苏后12 例，重症哮喘24 例，间质性肺病28 例，慢性阻塞性肺疾病37例，心血管疾病32 例，脑血管疾病54 例。 两组年龄、原发疾病类型、性别等一般资料均衡可比（P＞0.05），本研究符合《世界医学会赫尔辛基宣言》有关要求。

1.2 选例标准

1.2.1 纳入标准 ⑴实验组均符合《呼吸机相关性肺炎诊断、预防及治疗指南》[15]中呼吸机相关性肺炎临床诊断标准； ⑵对照组均未出现呼吸机相关性肺炎；⑶两组均采取有创机械通气，且时间超过48 h，知晓本研究并签订同意书。

1.2.2 排除标准 ⑴在机械通气前即存在肺部及其他部位感染者；⑵合并结核病、肿瘤等严重全身慢性疾病者；⑶心肝肾等脏器出现器质性病变者；⑷明确为结核分枝杆菌、寄生虫、真菌等病原体感染者；⑸无法耐受有创机械通气治疗者。

1.3 方法 临床诊断后次日清晨抽取所有受检者3 ml 空腹静脉血，3000 r/min 离心3min，取上清液，-20 ℃环境内保存待检;以酶联免疫吸附法测定血清PCT、sTREM-1 水平，试剂盒均购于上海恒远生物科技有限公司, 有关操作严格按试剂盒说明书执行。 同时采用CPIS 评分量表评定其肺部感染程度，总分12 分，得分越高患者肺部感染程度越高。并统计实验组患者住院4 周内临床结局情况，将其分为存活患者及死亡患者， 以上述方法测定其血清PCT、sTREM-1 水平及CPIS 评分。

1.4 观察指标 ⑴比较实验组与对照组血清PCT、sTREM-1 水平及CPIS 评分。⑵比较实验组不同病情程度（高危、中危、低危）患者血清PCT、sTREM-1 水平及CPIS 评分。 ⑶比较实验组不同临床结局(存活、死亡)患者血清PCT、sTREM-1 水平及CPIS评分。 ⑷观察血清PCT、sTREM-1 水平及CPIS 评分与呼吸机相关性肺炎病情程度的相关性;⑸比较血清PCT、sTREM-1 水平、CPIS 评分单独及联合诊断呼吸机相关性肺炎的特异度、敏感度及准确度。

1.5 统计学方法 以SPSS 19.0 分析，计量资料(x±s)表示，t 检验，多组间比较行单因素方差分析，多重比较行LSD-t 检验，计数资料n（%）表示，χ2检验，相关性分析采取Spearman 相关分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实验组与对照组血清PCT、sTREM-1 水平及CPIS 评分对比 实验组血清PCT、sTREM-1 水平及CPIS 评分均高于对照组,差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 实验组与对照组血清PCT、sTREM-1 水平及CPIS 评分对比(x±s)

2.2 实验组不同病情程度患者血清PCT、sTREM-1水平及CPIS 评分对比 单因素方差分析可知，实验组不同病情程度患者血清PCT、sTREM-1 水平及CPIS 评分比较，有显著差异（P＜0.05），多重比较可知，高危患者上述指标水平高于中危患者，中危患者上述指标水平高于低危患者,差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 实验组不同病情程度患者血清PCT、sTREM-1 水平及CPIS 评分对比(x±s)

2.3 实验组不同临床结局患者血清PCT、sTREM-1水平及CPIS 评分对比 实验组死亡患者血清PCT、sTREM-1 水平及CPIS 评分均高于存活患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.4 血清PCT、sTREM-1 水平及CPIS 评分与呼吸机相关性肺炎病情程度的相关性 经相关性分析可知，血清PCT、sTREM-1 水平、CPIS 评分与呼吸机相关性肺炎病情程度均呈明显正相关（P＜0.05），见表4。

表3 实验组不同临床结局患者血清PCT、sTREM-1 水平及CPIS 评分对比(x±s)

表4 血清PCT、sTREM-1 水平及CPIS 评分与呼吸机相关性肺炎病情程度的相关性（n=59）

2.5 血清PCT、sTREM-1 水平、CPIS 评分单独及联合诊断呼吸机相关性肺炎的结果 当血清PCT 截断值＞1.35 ng/ml、血清sTREM-1 截断值＞45.86 pg/ml、CPIS 评分＞6.29 分时, 血清PCT、sTREM-1 水平、CPIS 评分诊断呼吸机相关性肺炎的效能均较高,且应用3 者联合诊断的特异度、敏感度、准确度均高于单一指标诊断,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

表5 血清PCT、sTREM-1 水平、CPIS 评分单独及联合诊断呼吸机相关性肺炎的结果（n=246）

3 讨论

呼吸机相关性肺炎为医院获得性肺炎的常见类型之一，可造成患者脱机困难，延长患者住院时间，增加其住院费用及病死率，给其经济及健康状况带来沉重负担[16-18]。 采取早期诊断对改善预后尤为重要。 呼吸机相关性肺炎不具有特异性临床症状和肺部影像学表现,采用其诊断敏感度及特异度均较低,采取微生物培养虽可提升诊断敏感度及特异度，但所需时间长，易延误治疗时机[19,20]。

PCT 为降钙素的一种前肽物质，正常生理状况下其主要是由甲状腺髓质细胞所分泌,于机体血液中表达水平较低,而当机体出现严重感染其于血液中表达水平可显著增高,且在炎症反应早期表达水平即可增高，一般在感染4 h 内能检测到其水平开始增高,6 h 时可见明显增高,且可保持24 h 高表达状态[21,22]；有研究显示，PCT 于细菌及真菌感染等感染性疾病患者血液中均呈高表达状态,且表达水平和患者病情有密切关系,诊断效能显著优于白细胞计数及C 反应蛋白等传统指标,同时其于慢性非特异性炎症、病毒感染、移植物宿主排斥反应等疾病中表达水平无显著增高,仅于存在内毒素释放感染疾病中表达方会显著上升，特异度较高[23,24]。何炳灵等[25]研究显示，老年呼吸机相关性肺炎患者血清PCT 水平显著高于非呼吸机相关性肺炎患者。本研究结果中，实验组血清PCT 水平偏高，且随患者病情程度、预后情况的加剧、恶化水平随之升高，与上述研究相符。 说明有创机械通气呼吸机相关性肺炎患者血清PCT 水平呈高表达,且水平与疾病病情程度、临床结局有关。

TREM-1 为最早被发现的一种髓系细胞触发受体（TREM），主要表达于肺泡巨噬细胞、CD14+单核/巨噬细胞、中性粒细胞及部分上皮样细胞表面，当机体产生细菌及真菌感染时其表达水平可显著增高，而在分支杆菌属感染中表达较低[26]。 有研究证实,当机体产生感染时,TREM-1 可通过其细胞中短尾区域和其配体及跨膜蛋白DAPl2 相结合，进而促使下游信号转导通路被激活,造成肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6 等炎症介质释放量增加，于机体炎症反应发生、发展过程中具有重要作用[27]。 sT REM-1 为TREM-1 可溶形式，在感染过程中能释放入血液循环,致使血清sTREM-1 表达水平增高，且其增高幅度和患者病情及预后状况有着密切关系[28]。 陈月馨等[29]研究指出，呼吸机相关性肺炎患者血浆中sTREM-1 水平显著高于非呼吸机相关性肺炎患者，且sTREM-1 水平与APACHEⅡ评分呈显著正相关。本研究发现，实验组血清sTREM-1水平升高，且随患者病情程度、预后情况的加剧、恶化水平增高幅度增加，与上述研究相近。 也说明有创机械通气呼吸机相关性肺炎患者血清sTREM-1 水平呈高表达， 且其表达与疾病病情程度、临床结局有关。

CPIS 评分为一个临床评价患者肺部感染状况的重要评分系统,能综合微生物学、影像学、临床表现等情况评定患者感染情况,利于临床医生进行肺部感染诊断及病情、预后评价[30-32]。 本研究显示，实验组CPIS 评分较高，且随患者病情程度、预后情况的加剧、恶化水平增高幅度更大。 表明有创机械通气呼吸机相关性肺炎患者CPIS 评分较高，且评分高低与疾病病情程度、临床结局相关。 本研究结果中，另从本研究可知，应用血清PCT、sTREM-1水平、CPIS 评分联合诊断呼吸机相关性肺炎的特异度、敏感度、准确度高于单一指标诊断。 表明采取血清PCT、sTREM-1 水平、CPIS 评分联合诊断能提高呼吸机相关性肺炎诊断效果,为疾病诊断提供更多信息。

综上,有创机械通气呼吸机相关性肺炎患者血清PCT、sTREM-1 水平、CPIS 评分较高，且水平与疾病病情程度、临床结局有关，采取3 者联合诊断能提高诊断效能。