血清淀粉样蛋白A 联合C 反应蛋白检测在儿童消化道感染性疾病中的诊断价值

尹燕军，袁宇峰，肖羚，梁振山，柯江维

（江西省儿童医院检验科，江西 南昌330006）

消化道感染性疾病是小儿临床上常见的疾病之一[1]，其中包括病毒感染和细菌感染[2]。 相对于成人病例，儿童消化道感染以起病急，临床症状不典型为特征[3]。 因此，对儿童消化道感染病例寻找快捷, 简便的早期鉴别诊断方法的意义显得尤为迫切。 而特异性高，灵敏度好的实验室指标就显得尤为重要。 不仅可以及时，准确地辅助临床判断，确定感染类型，进行早期有效的治疗，同时还能避免由抗菌药物的不恰当使用,减少临床细菌耐药的发生率。

血清淀粉样蛋白A（Serum amyloid A，SAA）和C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）均为肝脏产生的急性时相反应蛋白[4]，在病原体感染急性期，SAA，CRP 在体内合成增加, 其在血清内含量可在短时间内迅速增高[5],而且对感染早期快速判断是细菌还是病毒感染有一定的作用[6]。 有研究报道表明， 在病毒感染急性期，SAA 含量明显增高[7]，CRP增高不明显。而在细菌感染时，CRP，SAA 均明显增高[8]。但SAA,CRP 对儿童消化道感染早期快速诊断价值如何，较少报道。 本研究主要回顾性分析消化道感染性疾病患儿SAA,CRP 水平及SAA/CRP，探讨联合检测在辅助消化道感染早期诊断的临床应用价值。

1 材料和方法

1.1 研究对象 选取2017 年7 月至2018 年7 月于江西省儿童医院确诊为消化道感染性疾病的住院患儿。 分为细菌感染组69 例，其中男40 例、女29 例，年龄3.9±2.6 岁。 通过细菌培养鉴定出感染的细菌包括志贺菌42 例、 致病性大肠埃希菌12例、枸橼酸杆菌7 例、甲型副伤寒2 例和沙门氏菌6 例。 病毒感染组101 例，其中男59 例、女42 例，年龄3.1±2.2 岁。 通过酶联免疫吸附试验ELISA 检测IgM 抗体轮状病毒阳性52 例，通过聚合酶链反应PCR 检测病毒核酸鉴定出EB 病毒感染27 例、肠道病毒通用型18 例、柯萨奇病毒A16 型2 例,巨细胞感染2 例。 感染判定标准：⑴有明确的消化道感染症状和体征;⑵血液、粪便、腹水及引流液等样本细菌培养阳性;⑶血液、鼻拭子、粪便等样本的病毒特异性IgM 抗体、病毒抗原或核酸检测阳性。 同时存在⑴、 ⑵或抗菌药物治疗敏感的归为细菌感染组，同时存在⑴、⑶或抗病毒药物治疗敏感的归为病毒感染组。 同期选取健康体检儿童90 名作为正常对照组,其中男48 名、女42 名,年龄4.6±1.9岁,近期无感染史。 各组年龄及性别构成比较差异均无统计学意义（P>0.05），本研究经医院伦理委员会批准，患儿监护人均知情同意。

1.2 研究方法 采集患儿静脉血，ETDA-K 抗凝血2ml,SYSMEX XS-800i 血液分析仪(日本Sysmex 公司)进行WBC 计数及分类。 SAA 采用乳胶增强免疫比浊法（仪器德国ADVI2400，试剂宁波普瑞博生物技术有限公司）检测，以>10 mg/L 为阳性。CRP采用免疫透射比浊法（德国仪器ADVI2400,试剂上海德赛诊断系统有限公司）检测,以>3.65 mg/L 为阳性。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0 软件进行统计分析。 计量资料呈偏态分布，采用中位数（M）[四分位数（P25～P75）]表示，组间比较采用Mann-Whitney U 检验。 采用受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC）曲线确定敏感性、特异性、最佳临界值,分析阳性似然比、阴性似然比及约登指数。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 细菌感染组，病毒感染组和正常对照组SAA，CRP，SAA/CRP 比值和WBC 计数检测结果 细菌感染组SAA，CRR 水平及WBC 计数明显高于正常对照组,比较差异具有统计学意义(P<0.05),而SAA/CRP 明显低于正常对照组 （P<0.05）, 病毒感染组SAA 水平和SAA/CRP 明显高于正常对照组 （P<0.05）, 而C RP 和WBC 计数与正常对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）。 见表1。

2.2 SAA，CRP，SAA/CRP 比值和WBC 计数对儿童消化道感染性疾病诊断效能 ROC 曲线分析显示：SAA，CRP，SAA/CRP，WBC 计数诊断细菌感染的ROC 曲线下面积（area under cueve, AUC）分别为0.761，0.957，0.219，0.855。诊断病毒感染的AUC 分别为：0.834，0.309，0.910，0.424。 可见，CRP 水平诊断细菌感染的效能最好，SAA/CRP 诊断病毒感染的效能最好。 见表2，表3，图1(A、B)。

表1 消化道感染组患儿与健康对照组SAA、CRP、SAA/CRP 及WBC 测定结果

图1A 细菌组WBC、CRP、SAA 及SAA/CRP 的ROC 曲线图1B 病毒组WBC、CRP、SAA 及SAA/CRP 的ROC 曲线

表2 SAA、CRP、SAA/CRP 及WBC 计数诊断消化道细菌感染的ROC 曲线参数

表3 SAA、CRP、SAA/CRP 及WBC 计数诊断消化道病毒感染的ROC 曲线参数

3 讨论

CRP 是评估儿童早期感染良好的生物标志物,也是临床上应用最为广泛的感染指标之一[5,8]。CRP通常在机体受到外来病原体感染后5~8h 迅速增高,半衰期为19h，24h 内峰值达到正常值的数百倍以上[9,10]。 CRP 结合细菌的细胞壁磷酸胆碱或凋亡坏死的细胞的膜磷脂,激活补体来清除外源性或内源性配体物质进而调控吞噬功能。 但在病毒感染时，因病毒在细胞内进行增殖,细胞膜完整，缺乏暴露的磷脂蛋白质,无法触发结合及产生CRP[11],因此血清CRP 水平仅有轻微改变, 我们的研究结果也很直观地证明了这一点：在细菌感染时，SAA，CRP和WBC 均明显升高。 这可以给临床医生很明确的诊断提示。 ROC 曲线分析也显示CRP 是5 个检测指标中诊断效能最好的。

SAA 也属于急性时相反应蛋白,有研究表明，S AA 在病毒和细菌感染中均升高[7,12]。 Lannergard 等的研究认为，对于微弱的炎性刺激，SAA 比CRP 更为灵敏[12,13]。因此，在CRP 正常的病毒感染患者，非侵袭性或早期侵袭性细菌感染患者中，SAA 是一个较为实用的指标[14]。 SAA 半衰期较短，随病情进展而变化迅速, 与传统感染标志物CRP 和白细胞相比,其优势在于病原体感染时明显升高且改变早于传统指标[15]。 本研究结果表明：SAA 在细菌和病毒感染早期均可升高，AUC 线下面积分别为0.761，0.834。

虽然SAA 和CRP 在各种感染性疾病中的报道屡见不鲜[16,17]，但其在小儿消化道急性感染中的报道较为少见。 小儿消化道感染起病较急，临床体征不典型,若治疗不及时短时间持续腹泻可导致脱水。 因此，找到能早期诊断且灵敏度，特异度较高的实验室检测指标显得极为重要。 本研究结果表明：CRP 对消化道病毒感染缺乏敏感性，而SAA 水平在患儿消化道感染早期明显升高。 如将二者联合检测可大幅度提高消化道病毒感染早期的诊断效率,并且为临床医生鉴别病毒和细菌感染及选择合适的治疗方案提供有用的参考信息。 本研究发现，小儿消化道感染中，病毒感染比细菌感染更为常见，其中52%为轮状病毒感染。 据初步研究结果显示肠道轮状病毒感染的患儿SAA/CRP 比值显著升高。同时研究还发现,在小儿消化道病毒感染时，SAA 水平和SAA/CRP 比值均明显升高，ROC 曲线分析也显示SAA/CRP 比值诊断病毒感染的AUC最大，诊断效能最好，相较于单独检测SAA 和CRP水平,检测SAA/CRP 则更有价值。

因此，SAA，CRP，SAA/CRP 联合检测更能全面监测感染进程,有助于小儿消化道感染性疾病的早期鉴别诊断。