血清淀粉样蛋白A 等炎症标志物在不同分型手足口病患儿鉴别诊断中的意义

汪玲，李慧明，周红平，刘发娣，徐薇蔓，柯江维

（江西省儿童医院检验科， 江西 南昌330006）

手足口病（hand-foot-mouth disease,HFMD）是由肠道病毒引起的急性传染病,是临床常见的儿童传染病，好发于5 岁以下学龄前儿童[1]。 世界大部分地区均有手足口病流行,我国手足口病分型以肠道病毒71 型（Enterovirus 71,EV71）及柯萨奇A 组16（Coxsackievirus A16 ,CA16）最为常见，其中重症手足口病例多由EV71 感染引起，病情凶险，死亡率高，存活后多伴有不同程度后遗症[2]。 目前手足口病病情的判断主要依靠患儿体征及临床表现，辅助病原学及血清学证据。 寻找快速鉴别手足口分型尤其是识别EV71 肠道病毒感染的实验室指标，对评估患儿病情、及时诊治重症手足口病具有重要的临床意义。 本研究回顾分析江西省儿童医院不同分型的手足口病,分析其常见的炎症标志物的表达水平差异,为早期鉴别不同分型肠道病毒感染，识别EV71 感染患儿，评估其病情及预后具有重要的意义。

1 材料和方法

1.1 研究对象 回顾江西省儿童医院住院部2017年1 月-2018 年5 月确诊为手足口病的患儿，诊断符合卫生部《手足口病诊疗指南（2010 年版）》。 应用实时荧光定量PCR（RT-PCR）法检测患者咽拭子肠道病毒类型，筛选肠道病毒（EV）通用阳性患儿627 例，其中肠道病毒71 型（EV71）组191 例（男110 例,女81 例，平均年龄2.185（1.329~2.658）岁）、A 组柯萨柯病毒16 型（CA16）组226 例（男128 例，女98 例，平均年龄1.804（1.164~2.205）岁）和其他肠道病毒组210 例（男121 例，女89 例，平均年龄1.808（1.000~2.329）岁），检测并分析各组患儿入院首次抽血检测CRP 、PCT、SAA 的浓度水平。 各组患儿年龄、性别差异无统计学意义。

1.2 检测方法 手足口病肠道病毒RNA 检测采用患儿咽拭子标本进行实时荧光定量PCR(RT-PCR)定性检测，严格按照试剂盒（中山大学达安基因股份有限公司）说明书进行RNA 提取及PCR 扩增。

血清CRP、SAA 及PCT 检测抽取患儿静脉血5ml 至采血管中,离心分离血清部分进行检测，CRP及SAA 采用西门子ADVIA 2400 全自动免疫分析仪测定（免疫透射比浊法），PCT 采用Maglumi2000测定（化学发光免疫夹心法）。

1.3 统计学方法 所有数据分析处理使用SPSS 22.0，正态性检验采用1-Sample K-S 正态性检验，不符合正态分布的采用非参数检验，用中位数（四分位间距） 表示，P<0.05 为差异有统计学意义；绘制CRP 和SAA 的ROC 曲线, 计算曲线下面积（AUC）,根据ROC 曲线，计算各指标的Youden 指数(Youden 指数=灵敏度(Se)＋特异度(Sp)-1),Youden指数最大的临界值为最佳诊断值。

2 结果

2.1 各组患儿血清CRP、SAA 及CRP 的表达水平EV71 组患儿SAA 和CRP 表达水平均低于CA16组,PCT 水平显著高于CA16 组,差异有统计学意义（P<0.05）；EV71 组患儿SAA、CRP 水平显著低于其他肠道病毒组,差异有统计学意义(P<0.001);EV 16 组SAA 和CRP 水平显著低于其他肠道病毒组，差异有统计学意义（P<0.001）,见表1。

表1 各组患儿血清中CRP、SAA、PCT 浓度及SAA/CRP 水平比较

2.2 血清CRP、SAA 诊断EV71 感染的ROC 曲线及联合诊断ROC 曲线 为进一步探讨CRP、SAA在EV71 肠道病毒感染手足口病的早期识别中的诊断价值, 现将EV71 肠道病毒感染组与非EV71肠道病毒感染组（包括CA16 组和其他肠道病毒感染组) 的CRP、SAA 进行ROC 曲线及联合诊断RO C 曲线绘制,根据ROC 曲线判定各指标在EV71 感染手足口病的诊断价值：CRP、SAA 的ROC 曲线下面积(Area under curve,AUC)分别为0.711、0.857,均大于0.5, 表明这两个炎症性指标对EV71 感染手足口病的诊断具有价值，Z 检验比较两者差异有统计学意义（P<0.001）；CRP 和SAA 联合诊断的AUC为0.868，Z 检验与SAA 的AUC 比较差异无统计学意义,见图1、表2；CRP 单独诊断的Youden 指数最大对应的敏感度为90.05%, 特异度为49.08%，SAA 单独诊断的Youden 指数最大对应的敏感度为78.01%, 特异度为81.19%, 其鉴别EV71 与非EV71 肠病毒感染手足口病的临界值 （Cut off 值）为56.3 mg/L,见表3。

图1 CRP、SAA 及CRP+SAA 联合的ROC 曲线

表2 EV71 肠道病毒感染组和非EV71肠道病毒感染组的ROC 曲线分析

表3 各指标鉴别诊断EV71 感染的临界值、灵敏度、特异度及Youden 指数

3 讨论

手足口病是肠道病毒引起的感染性疾病，近年来的疫情报告资料显示, 手足口病发病呈季节性、爆发性流行,南方地区以夏秋两季多见[3,4]。 其发病率及死亡率均为丙类传染性疾病首位,我国手足口病以EV71 和CA16 型肠道病毒感染引起多见[2]，其中EV71 病毒具有明显的嗜神经性，中枢神经系统受累的部分患儿病情凶险,短时间内可迅速进入重症期，易导致死亡[5,6]。据文献报道，重症手足口病例EV71 感染阳性率高达88%, 死亡病例EV71阳性率占95%以上[7]。因此，早期识别EV71 肠道病毒感染有助于重症手足口患儿的及时诊疗及预后恢复。 随着荧光定量PCR 技术在手足口病分型诊断中的应用，根据肠道病毒分型及载量，可指导临床医生早期识别EV71 感染的手足口患儿，对临床及时准确地对重型手足口患儿进行有效诊疗及愈后判断具有重大的意义[8]。 CRP、SAA 及PCT 作为经典的炎症标志物,本研究通过分析我院不同肠道病毒分型的手足口病患儿其炎症性指标表达水平的差异,可早期鉴别不同分型肠道病毒，识别EV71感染患儿,为临床防控及诊治重型手足口病患儿提供实验室诊断依据。

CRP 是临床最为常用的急性时相反应蛋白，是肝脏分泌的非特异性相关因子,其水平可反映机体炎性反应的程度,除细菌感染外，病毒感染、应激性反应、系统性疾病及手术等都可使CRP 升高[9,10]。SAA 是由多基因编码的组织淀粉样蛋白A 的前体物质，属于载脂蛋白家族中的异质类蛋白质，在炎症、 感染性性疾病期间其在血液中的浓度能在数小时内急剧升高[11]。 在评价炎症、监控其活动及治疗中,SAA 和CRP 有相似的作用,有数据显示，在病毒感染、冠心病、移植排斥反应等中，SAA 的敏感性要优于CRP[12-14]。PCT 是降钙素的前体,血清PCT的升高与细菌感染密切相关,PCT 具有高稳定性，高灵敏度和特异性的特点,对于非细菌性感染疾病患者,例如病毒感染、自身免疫性疾病、器官移植排斥反应等患者,其血液PCT 含量不发生明显改变，与正常人水平接近,在细菌感染的鉴别中具有突出的指示效果[15]。

本研究结果显示，EV71 组患儿SAA 和CRP表达水平均低于CA16 组，而EV16 组SAA 和CRP水平显著低于其他肠道病毒组, 表明血清SAA 和CRP 在不同分型的肠道病毒手足口感染患儿中表达水平存在显著差异,可用于鉴别诊断EV71、CA1 6 及其他肠道病毒感染的小儿手足口病。血清CRP及SAA 水平可检测病毒性感染水平, 但本研究中EV71 组的升高水平却显著低于其他两组，推测可能由于手足口好发于幼儿阶段,患儿免疫系统发育仍不完善，EV71 易引起的重症病毒感染使机体免疫力进一步下降,使得免疫系统对抗原及细胞因子的免疫反应低下,导致EV71 组患儿的CRP 及SAA水平显著低于其他两组。

在探究血清CRP、SAA 在EV71 肠道病毒感染的手足口病的早期识别中的诊断价值中，EV71 肠道病毒感染组与非EV71 肠道病毒感染组ROC 曲线下面积AUC 均大于0.5， 然而两者联合诊断与SAA 单独诊断EV71 无显著差异, 笔者推测血清SAA 和CRP 同作为急性时相反应蛋白, 其在病毒性感染中有相似的作用,两者的表达水平可能存在正相关性，其关联有待后续试验验证。 此研究表明SAA 单独鉴别EV71 的诊断价值高，Youden 指数最大对应的敏感度及特异度较高。

综上所述，血清SAA 和CRP 表达水平可用于鉴别诊断EV71、CA16 及其他肠道病毒感染的小儿手足口病。 血清SAA 在识别EV71 感染手足口病例的鉴别诊断价值要优于CRP。 血清SAA 可作为儿童手足口病的辅助诊断指标,用于重症手足口的早期鉴别诊断具有较高的临床价值。