神经节苷脂联合康复训练对脑梗死后偏瘫患者的影响

王锐，岳亚敏，徐大伟，史尊基

（1.鹤壁煤业（集团）有限责任公司总医院康复科，河南 鹤壁458000；2.濮阳市油田总医院神经内科，河南 濮阳457000；3.新乡医学院第一附属医院神经外科，河南 新乡453000；4.鹤壁煤业（集团）有限责任公司总医院检验科，河南 鹤壁458000）

脑梗死为临床常见心脑血管疾病之一,经积极治疗后，患者仍可残留不同程度的肢体、言语、吞咽、认知、情感功能障碍等神经缺损表现[1,2]，这些后遗症状不仅影响患者生活质量，也给患者家庭、社会带来沉重的负担。 脑梗死后偏瘫患者主要表现为一侧面部、肢体瘫痪，为脑梗死最常见的功能障碍，给患者日常生活自理能力造成严重影响[3]。 早期康复训练是治疗脑梗死偏瘫患者的重要环节,可以改善患者肢体运动功能、日常生活活动能力、肌痉挛等，依照脑的可塑性以及功能重建理论，通过反复的学习练习,可促进患者正常运动模式的形成[4,5]。 神经节苷脂是神经细胞膜的组分之一，其具有促进脑神经细胞再生，参与神经生长锥定向延伸，保护神经、修复神经等多种作用[6,7]。 本研究选择我院2017 年1 月-2018 年12 月收治的120 例脑梗死后偏瘫患者为研究对象,分析联合应用神经节苷脂与康复训练对患者康复效果的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择鹤壁煤业（集团）有限责任公司总医院康复科2017 年1 月-2018 年12 月收治的120 例脑梗死后偏瘫患者为研究对象,随机将他们分为对照组60 例与观察组60 例。 对照组男36例,女24 例；年龄42~75 岁,平均58.65±7.54 岁。 观察组男37 例,女23 例；年龄41~75 岁，平均58.62±7.52 岁。 两组患者基线资料比较差异无统计学意义P>0.05。

1.2 纳入标准 ⑴符合脑梗死的诊断标准[8]，并经颅脑CT/MRI 等影像学检查证实；⑵首次发病,患者经常规对症处理后意识清晰，有偏瘫表现，入院时生命体征稳定；⑶入院后,简易精神状态检查（MM SE）评分≥15 分,运动视觉想象问卷（KVIQ）评分≥25 分；⑷患者均对研究知情同意。

1.3 排除标准 ⑴肢体存在严重痉挛、疼痛或其他运动禁忌证；⑵存在感觉性失语等理解困难，存在痴呆或其他精神病，无法配合完成研究；⑶合并严重心、肝、肾功能不全；⑷住院期间病情恶化，有新发脑梗死灶或继发脑出血、大面积脑梗死。

1.4 治疗方法 对照组治疗方案为脑梗死常规治疗以及康复训练治疗。 脑梗死常规治疗主要包括抗凝、抑制血小板聚集、脑保护等,合并颅内高压者给予脱水剂治疗，进食较差者给予营养支持治疗，合并高血压者给予药物降压。 在脑梗死急性期后，给予神经功能康复训练,分为如下4 个方面。 ⑴患侧上肢训练：依次进行患侧上肢外展、内收,患侧腕关节背伸、腕屈、内旋、外旋等训练，2 次/d，每个关节训练10 次。 ⑵瘫痪侧下肢锻炼：抬起患者瘫痪下肢，进行下肢被动训练，包括髋关节内收、外展、内旋、外旋,下肢屈膝、屈髋训练，活动踝关节，使踝关节背屈、左右旋转，2 次/d，每个关节训练10 次。⑶健侧肢体活动训练：单肢瘫痪者，以健侧肢体带动患肢做主动运动训练。 肢体完全瘫痪者，行意念运动训练,并视患者病情给予针灸、理疗、按摩等康复治疗。 ⑷日常生活及语言训练：日常生活中，注意对患侧肢体的训练,尽量使用患侧肢体进行负重活动；早期通过听收音机、电视节目等，进行听力训练；患者听觉恢复后，引导患者开口说话，进行语言康复训练，训练由简到繁，循序渐进，直至患者可自由交谈。 观察组在对照组治疗基础上给予单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液（厂家：齐鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H20046213）治疗，60mg+250ml 5%葡萄糖溶液，静脉滴注，1 次/d，连续治疗4 周。

1.5 观察指标 ⑴美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分：针对患者意识恢复、水平凝视功能、面瘫改善情形、言语表述能力、手足运动功能、步行水平评分,总分范围为0~45 分，分数越高代表患者神经功能缺损的程度越严重[9]。 ⑵Fugl-Meyer 运动功能评分（SF-MA 评分）：量表共有50 项测试内容，依据患者动作完成情况进行评分，每一项得分范围为0~2 分，0 分代表不能做某一动作,1 分代表能部分完成某一动作,2 分代表能充分完成某一动作,分数越高代表运动功能越强[10]。 ⑶改良Barthel指数（BI）：对患者日常生活能力评定，总分100 分，得分越高代表个人生活独立性越高;得分为100 分代表无需他人照护;总分61~99 分代表少部分需他人照护；总分41~60 分代表大部分需他人照护；总分≤40 分代表全部需他人照护[11]。 ⑷血清神经节苷脂、S-100β、Caspase3 水平检测： 于治疗前以及治疗4 周结束后的第2d 清晨，空腹抽取患者静脉血3m，3000rpm/min 离心10min 分离血清， 以ELI SA 法检测血清神经节苷脂、S-100β、Caspase3 表达水平。 试剂盒购自南京森贝伽生物科技有限公司，于450nm 处测各孔吸光度值，绘制标准曲线计算浓度。

1.6 统计学分析 采用SAS 9.3 软件进行统计分析，计量资料大样本均数比较采用u 检验。 同组治疗前后比较采用配对设计t 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后血清神经节苷脂水平以及康复训练效果比较 治疗前， 两组患者血清神经节苷脂，NIHSS 评分、FM 评分、BI 评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。 治疗后，观察组血清神经节苷脂水平显著高于对照组（P<0.05）；NIHSS 评分低于对照组，SF-MA 评分、BI 评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 见表1。

表1 治疗前后两组患者各指标的比较（x±s）

2.2 治疗后血清神经节苷脂水平与NIHSS 评分、FM 评分、BI 评分的相关性分析 Person 相关性分析显示,治疗后血清神经节苷脂水平与NIHSS 评分呈显著负相关（r=-0.684，P＜0.01），与FM 评分、BI评分呈显著正相关（r=0.672、0.654，P＜0.01）。

2.3 两组治疗前后神经元蛋白指标比较 治疗前，两组患者血清S-100β、Caspase3 比较差异无统计学意义(P>0.05)。 治疗后, 观察组血清S-100β、Caspase3 显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 见表2。

表2 两组治疗前后神经元蛋白指标比较（x±s）

2.4 治疗后血清神经节苷脂水平与神经元蛋白指标的相关性分析 Person 相关性分析显示，治疗后血清神经节苷脂水平与血清S-100β、Caspase3 水平呈显著负相关（r=-0.697、-0.688，P＜0.01）。

3 讨论

脑梗死是脑部血管狭窄、梗阻，引起局部血流中断，脑组织缺血缺氧坏死的一类疾病，其多由高血压、动脉粥样硬化等导致血管壁病变、血液成分改变引起[12]。脑梗死患者梗死灶的病变、坏死，引起周围组织水肿,血肿占位效应、脑组织继发性损伤，可扩大脑组织缺血面积。 此外，受损脑组织可释放大量血管活性物质、炎性介质、氧自由基等,导致脑组织出现炎性损伤、氧化损伤，从而使患者出现肢体运动功能障碍、构音障碍、认知障碍等[13,14]，不利于患者自理能力及生活质量的恢复。 脑梗死常规治疗以对症、支持治疗为主，虽在短期内可缓解脑梗死的神经功能症状，促进坏死组织吸收，但长期效果不佳[15]。 在常规治疗的基础上给予康复训练，可通过每天往复传送指令,促使新的反射弧快速生成，从而令神经支配区域的权限得以恢复，达到治疗目的。 康复训练不仅有利于脑损伤区功能环路的重建，也有利于修复梗死灶周围组织，激活对侧大脑相应皮质的替代作用,从而促进患者功能康复[16]。

神经节苷脂为临床常用脑细胞保护剂,其可与神经元结合，抑制兴奋性氨基酸，阻断兴奋性氨基酸对神经元的毒性作用，还可抑制氧自由基合成，减少氧自由基对血管内皮细胞的损伤,增加脑循环血供量，促进脑细胞修复、再生[17]。Yang B 等[18]研究显示,神经节苷脂可抑制Nogo-A 蛋白表达，降低血清Nogo-A 蛋白水平，发挥脑细胞保护作用。 神经节苷脂在脑灰白质中含量较高,血液中的含量相对较少，外源性给予神经节苷脂治疗，血液中神经节苷脂含量升高，透过血脑屏障，发挥脑保护作用。本研究中，观察组给予神经节苷脂治疗后，血清中神经节苷脂含量显著升高,说明神经节苷脂成功进入血液。

为了进一步观察神经节苷脂联合康复训练对脑梗死后偏瘫患者康复训练效果的影响, 我们以NIHSSS 评分、SF-MA 评分、BI 评分观察患者神经功能、运动功能、日常生活活动能力的改善效果。结果显示,观察组治疗后NIHSS 评分显著低于对照组，SF-MA 评分、BI 评分显著高于对照组，说明观察组治疗方案的神经功能、运动功能、日常生活活动能力康复效果更好。 在康复训练的基础上联合应用神经节苷脂，患者神经功能显著改善，神经系统可塑性随之增强,神经系统的功能重组能力亦显著提高，有效促进脑梗死灶区组织重建，增加骨髓内皮细胞活性，令梗死病变组织中血管重新生长，予以病灶血液供应，维护血脑屏障的正常功能，有效避免脑血栓以及动脉硬化。 在治疗的同时，通过反复进行吞咽、翻身、坐立等康复训练，可使深浅感受器接受传入性冲动刺激,促进大脑皮层功能恢复,形成正常的功能模式，有效改善患者运动功能、日常生活活动能力[19]。 Person 相关性分析显示，治疗后血清神经节苷脂水平与NIHSS 评分呈显著负相关，与SF-MA 评分、BI 评分呈显著正相关，这说明血清神经节苷脂水平与脑梗死后偏瘫患者康复训练后神经功能、运动功能康复效果具有相关性。

刘玲玉等[20]等研究发现，血清神经节苷脂可降低患者外周血中神经元蛋白水平,改善患者神经功能。S-100β 可反映脑损伤程度,生物活性广泛,在细胞的增殖、分化、凋亡以及基因的表达中均具有重要价值;Caspase3 为神经元细胞凋亡蛋白,可影响患者多个细胞的凋亡信号传导,为细胞杀伤机制中重要构成部分。 本研究显示观察组治疗后血清S-100β、Caspase3 水平改善优于对照组，Person 相关性分析显示,患者治疗后血清神经节苷脂水平与血清S-100β、Caspase3 水平呈显著负相关，进一步说明血清神经节苷脂水平与脑梗死后偏瘫患者康复训练后脑损伤的恢复具有相关性。

综上所述,神经节苷脂联合康复训练可降低脑梗死后偏瘫患者外周血中神经元蛋白水平,改善脑梗死后偏瘫患者神经功能，提高运动功能、日常活动能力，提升康复训练效果。