危重症患者ICU获得性衰竭影响因素分析

郑艳

临床实践中发现,在ICU机械通气患者中,部分患者表现为肢体弥漫性衰弱,深腱反射减弱、消失,肌张力下降,甚至出现呼吸衰竭,严重者无法脱机[1],即ICU获得性衰竭,此会延长患者入住 ICU时间以及机械通气时间,发生各类并发症风险上升,病死率增加,消耗医疗资源,增加患者家庭的经济负担[2]。目前以积极预防、早发现、早治疗为基本原则 。为提高我院危重症患者ICU获得性衰竭预防效果,本研究探讨ICU获得性衰竭的高危因素,为防止ICU获得性衰竭发生提供理论依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年12月至2019年1月我院收治的ICU患者125例,依据ICU 获得性衰竭诊断[3]：ICU 期间出现广泛性肌无力；呈对称性、散发性肌无力,以远端、近端肌肉受累为主,颅神经无受累；需排除其他内科疾病相关的肌无力；英国医学研究委员会(MRC)肌力评估测试总分<48 分 , 持续时间超过24 h。纳入标准：入住ICU的成年危重症患者；进行机械通气； ICU治疗时间>2 d；病历资料完整； ICU期间非完全昏迷。排除标准：合并重症肌无力、颅脑外伤、脑血管疾病等影响肌肉活动疾病；患病前肢体活动障碍；进入ICU 48 h内死亡。调查其发生率,并据此分为ICU获得性衰竭组50例与非衰竭组75例,两组机械通气时间、合并脓毒症、制动镇静、年龄、平均血糖、平均动脉压, APACHEⅡ评分比较差异具有统计学意义(P<0.05)；两组性别、营养方式、疾病类型比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 征询科主任、护士长意见,查阅相关资料,调取患者病历资料,获取患者的以下资料,机械通气时间；合并脓毒症；呼吸频率超过22次 /min、 格拉斯哥昏迷评分(GCS )[4]低于13 分、平均收缩压小于100 mmHg等诊断；制动镇静；年龄；平均血糖；APACHEⅡ评分[5](包括急性生理评分、慢性健康、年龄3个方面,总分71分,分值越高情况越危急,以≤15分、>15分进行比较)；性别；营养方式(肠内营养,肠外营养)；疾病类型(心血管疾病、大型手术、严重外伤、呼吸系统疾病)。对以上纳入因素进行单因素分析,差异具有统计学意义项目再进行多因素logistic回归分析。

1.3 统计学处理 采用SPSS 23.00统计学软件,导致危重症患者ICU获得性衰竭的因素采用多因素logistic回归分析。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 变量赋值表(表1)

表1 变量赋值表

2.2 危重症患者发生ICU获得性衰竭多因素logistic回归分析 多因素logistic回归分析显示,机械通气>7 d、合并脓毒症、制动镇静是危重症患者ICU获得性衰竭的独立危险因素(P<0.05),见表2。

表2 危重症患者发生ICU获得性衰竭多因素logistic回归分析

3 讨 论

ICU患者均为急危重症患者,其病情复杂多变,临床护理任务较为繁重,需高频次巡视,随时监测患者生命体征。即使如此,仍有患者入住ICU期间出现ICU获得性衰竭。 临床表现为明显的腱反射下降、脱机困难以及呼吸肌障碍,严重者可能并发截瘫、四肢偏瘫等严重后遗症,加重医疗及护理负担,甚至终身残疾[6]。本研究125例危重症患者发生ICU获得性衰竭50例,发生率高达40%。目前尚缺乏证据性护理干预,应提早预防,高度警觉,观察患者是否出现神经、肌肉兴奋性下降等早期征象,及早辨别肌力变化特征,并及早干预,本研究旨在明确发生ICU获得性衰竭的高危因素,更有助于采取针对性预防措施[7]。

机械通气是维持危重症患者呼吸的重要措施,本研究结果显示,机械通气时间>7 d患者ICU获得性衰竭发生率明显高于≤7 d者,需要重点关注机械通气时间较长的患者。长期机械通气可能造成膈肌功能降低,导致膈神经损伤或肌肉萎缩,膈肌收缩功能降低甚至丧失,呼吸肌出现失用性衰弱。尤其是发生呼吸机肺炎者,更会影响患者营养状况以及生理功能,ICU获得性衰竭风险增加[8]。可根据患者具体情况采用自主呼吸机械通气模式,开展腹式呼吸训练,取半坐卧位并放松全身,吸气时尽可能将腹部膨起,胸部维持不动;呼气时,尽可能使腹部向内收缩,护士手稍微加压腹部。深呼吸训练：呼吸缓慢且深长,3～5 s深吸气后屏息 1 s,随后慢呼吸3～5 s 再屏息 1 s,每天各3 次,每次3～5 min[9]。

脓毒症是严重创伤、大型手术或发生院内感染患者的常见并发症,本研究结果显示,脓毒症患者ICU获得性衰竭风险高出非脓毒症2.811倍,对脓毒症的预防是获得性衰竭防治的重要策略。脓毒症患者需要给予大量的抗菌药物并持续生命支持,患者体内代谢功能、微血管环境发生明显改变,营养障碍、肌细胞缺氧,严重影响患者近远端肌肉肌力。护士需严密观察脓毒症患者的生命体征,观察降钙素原(PTC)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)等各项标志物水平,及早判断及早预防。以血乳酸4 mmol/L的临界值制订脓毒症液体复苏方案。在使用升压药时,护士应与医师共同制定目标血压值,升压幅度以每小时提高基础血压值5%为目标,并设置目标尿量为≥0.5 ml/(kg · h)。警惕器官的药物性损害,预防多器官功能障碍综合征等更严重的并发症[10]。

由于ICU患者病情复杂,各类管道较多,制动镇静是在进行机械通气时预防意外管道拔出的重要措施。对于危重症患者而言,绝对卧床后每天肌肉力量降低1%～3%[11],对患者腰背、下肢肌力产生严重影响。制动镇静时还能缩短肌肉活动频率及周期,最终造成肌萎缩或肌肉无力,进而出现获得性衰竭。因此,早期加强运动对降低肌肉萎缩程度、提高肌肉力量具有重要作用。早期活动主要在床上开展四肢关节的主动或被动活动,包括握拳、屈肘、膝关节屈曲、平举双上肢、踝关节屈伸等,运动时间早、中、晚各进行1次,根据患者基本情况每次活动10～20 min,并与腹式呼吸锻炼交替进行。

综上所述,危重症患者ICU获得性衰竭发生率较高,受到机械通气时间、合并脓毒症、制动镇静等高危因素的影响,应强化呼吸功能锻炼、早期活动、器官维护、液体管理等以降低危重症患者ICU获得性衰竭发病风险。