通腑开窍涤痰汤辅助神经保护类西药治疗高血压性脑出血微创术后的临床疗效观察

陈 丽，李明军

高血压性脑出血是脑出血的常见类型，病人致死率、致残率均较高，预后欠佳[1]。微创血肿清除术是常用的治疗手段，可有效控制病人继发脑水肿和神经功能损伤，降低脑疝的发生风险[2]。有研究显示，术后常规西药治疗高血压性脑出血难以有效保护神经功能，远期生活自理能力较低[3]。中医药治疗高血压性脑出血历史悠久，且疗效甚佳[4]。本研究旨在探讨通腑开窍涤痰汤辅助神经保护类西药治疗高血压性脑出血微创术后的临床疗效，以期为临床治疗方案的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年1月—2017年1月我院收治的84例高血压性脑出血病人，随机分为A组和B组。A组42例，男25例，女17例；年龄(62.33±5.71)岁；出血量(39.16±5.79)mL；病变部位：基底核32例，脑室8例，脑叶2例。B组42例，男27例，女15例；年龄(62.49±5.77)岁；出血量(38.98±5.70)mL；病变部位：基底核34例，脑室7例，脑叶1例。两组临床资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理会批准，且家属签署知情同意书。

1.1.1 纳入标准 西医符合《中国脑出血诊治指南(2014)》制定的高血压性脑出血诊断标准[5]；中医符合中医痰热腑实证诊断标准[6]；年龄≤75岁；发病至手术时间<24 h；出血量30～80 mL。

1.1.2 排除标准 脑梗死或脑出血病史；其他原因导致的脑出血；术前4周应用过与本研究相关的药物或免疫抑制剂；意识不清；恶性肿瘤；严重感染难以控制；肝、肾及造血功能障碍；过敏体质。

1.2 治疗方法 所有病人均给予常规基础治疗，包括预防感染、降低颅内压、纠正水电解质紊乱、营养支持、控制血压和血糖等。A组给予依达拉奉治疗，每次30 mg，每日两次静脉输注；鼠神经生长因子，每次30 μg，每日1次肌肉注射。B组在A组基础上辅以通腑开窍涤痰汤治疗，组方：黄芪、瓜蒌、石决明(先煎)各30 g，银杏叶、石菖蒲各20 g，郁金、竹茹、地龙、丹参、天竺黄各15 g，大黄(后下)、芒硝(冲服)各10 g，胆南星6 g，三七3 g(冲服)；大便通畅后，去大黄、芒硝。加水400 mL煎至200 mL，早晚温服或鼻饲注入，每日1剂。两组均治疗14 d。

1.3 观察指标 ①中医证候积分[6]：包括偏身不利、肢体麻木、言语謇涩、口歪眼斜及腹胀便秘，分值越高提示证候越严重；②神经功能损伤程度：以美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分评价[7]；③生活质量：以日常生活活动能力(ADL)量表评价[7]；④白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)及基质金属蛋白酶-9(MMP-9)水平：采用酶联免疫吸附测定(ELISA)检测，试剂盒由广州弘恩生物技术有限公司提供；④超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)水平：分别以黄嘌呤氧化酶法和硫代巴比妥酸(TBA)法检测；⑤巨噬细胞炎症蛋白-1α(MIP-1α)及胶质纤维酸性蛋白(GFAP)水平：采用免疫比浊法检测，试剂盒由武汉友芝友生物技术有限公司提供。

1.4 疗效评定标准 治愈：NIHSS评分减分率>90%，病残0级；显效：NIHSS评分减分率46%～90%，病残1～3级；进步：NIHSS评分减分率18%～<46%；无变化：NIHSS评分减分率0%～<18%；恶化：NIHSS评分提高[7]。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 治疗后，B组总有效率高于A组(88.10%与69.05%，P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较

2.2 两组治疗前后中医证候积分比较 治疗后，两组中医证候积分较治疗前均降低，且B组中医证候积分低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后中医证候积分比较(±s) 单位：分

2.3 两组治疗前后NIHSS、GCS及ADL评分比较 治疗后，两组NIHSS评分较治疗前降低，GCS评分及ADL评分较治疗前均升高，且B组NIHSS评分、GCS评分及ADL评分均优于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后NIHSS、GCS及ADL评分比较(±s) 单位：分

2.4 两组治疗前后炎性因子水平比较 治疗后，两组炎性因子水平较治疗前均降低，且B组炎性因子水平低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后炎性因子水平比较(±s) 单位：μg/L

2.5 两组治疗前后氧化应激因子水平比较 治疗后，两组MDA较治疗前降低，SOD较治疗前升高，且B组MDA、SOD均优于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

表5 两组治疗前后氧化应激因子水平比较(±s)

2.6 两组治疗前后MIP-1α和GFAP水平比较 治疗后，两组MIP-1α和GFAP较治疗前均降低，且B组MIP-1α和GFAP均低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表6。

表6 两组治疗前后MIP-1α和GFAP水平比较(±s)

3 讨 论

高血压性脑出血微创术后继发损伤的机制尚未明确，除已获得广泛认可的炎症和异常氧化应激损伤理论外，MIP-1α和GFAP参与病人术后病情进展的各个环节[8]。有研究显示，MIP-1α主要由小胶质细胞合成分泌，脑卒中病人血清MIP-1α水平较正常人明显升高，且与脑水肿面积呈正相关[9]，其与受损神经阻滞相关受体结合后，加快白细胞迁移，加重局部炎症损伤。GFAP是星形胶质细胞骨架的基本组成成分，中枢神经系统急性损伤时，GFAP入血导致血清水平显著升高，其是反映中枢神经系统损伤程度的敏感指标[10]。

高血压性脑出血病人因血肿机械性压迫脑组织，导致局部缺氧、缺血及水肿，而微创血肿清除术可及时降低颅内压，但术后采用神经保护为基础的西医治疗方案在提高神经功能和改善预后方面疗效欠佳，病人治疗依从性和耐受性较差[11]。

中医学将高血压性脑出血归为“中风”范畴，认为肾精气血亏虚日久，若情志不节、忧思加剧易致肝阳暴亢，气血逆乱上达脑络而猝倒[12]；同时瘀血溢络，津液外渗，痰湿内生并与瘀血互结，经脉痹阻发为半身不遂、神昏失语诸证[13]。故中医治疗当以通腑清热、开窍益气及涤痰活血为主。本研究所用通腑开窍涤痰汤组方中，黄芪益气健脾，瓜蒌化痰清热，石决明平肝潜阳，银杏叶活血通络，石菖蒲通窍醒神，郁金凉血解郁，竹茹清热祛痰，地龙活血通络，丹参散瘀通络，天竺黄豁痰凉心，大黄通腑泻下，芒硝清火泻下，胆南星清热化痰，三七活血化瘀，以上诸药合用可使浊邪无以扰神，纠正气血逆乱，减轻肝阳上亢，共奏标本兼治之效。现代药理学研究证实，黄芪提取物可有效改善血脑屏障通透性，减轻脑水肿症状，保护神经元代谢功能[14]；地龙能显著调节微循环血流动力学，增加病变区域血流灌注量，减轻局部缺血缺氧程度[15]；石菖蒲中皂苷成分具有拮抗受损神经元氧自由基合成，降低术后神经细胞继发损伤等作用[16]。

本研究结果显示，B组临床疗效、治疗后中医证候积分、NIHSS评分、GCS评分及ADL评分均优于A组(P<0.05)，证实中药方剂辅助治疗高血压性脑出血微创术后有助于缓解病人临床症状、保护受损神经系统功能并提高生活质量；B组治疗后炎性因子、氧化应激因子、MIP-1α及GFAP水平皆优于A组及治疗前(P<0.05)，表明高血压性脑出血微创术后采用中西医结合疗法可有效抑制炎性因子释放，维持氧化应激平衡，降低MIP-1α和GFAP表达水平。

综上所述，通腑开窍涤痰汤辅助依达拉奉治疗高血压性脑出血微创术后能减轻病人神经功能损伤，改善生存质量，并有助于抑制脑部炎症和异常氧化应激反应；同时该方案下调MIP-1α和GFAP水平可能是其发挥疗效的作用机制。