以电针拮抗肌运动点为核心的康复治疗对脑卒中后足下垂病人下肢功能和步态稳定性的影响

谷 涛，侯典瑞，李长征，贾金龙

脑卒中是威胁人类健康的常见疾病之一，发病率高、死亡率高和致残率高是本病的主要临床特点，约70%的存活病人遗留不同程度的肢体瘫痪[1]。足下垂是脑卒中偏瘫病人下肢功能障碍的主要表现之一，严重影响日常生活活动能力，降低生活质量[2]。足下垂导致的异常步态引起病人平衡失调，增加运动中跌倒风险，甚至造成关节损伤，不利于下肢功能的恢复[3]。目前，康复训练是国内治疗脑卒中后足下垂的主要手段，但临床疗效不佳。多项临床研究发现，在康复训练基础上应用针灸治疗脑卒中后足下垂，可改善病人下肢功能，提高生活质量[4-5]。本研究将中医学与现代康复治疗方法结合，探讨以电针拮抗肌运动点为核心的康复治疗对脑卒中后足下垂病人下肢功能和步态稳定性的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院康复科2018年1月—2019年1月收治的脑卒中后足下垂病人90例，按照随机数字表法分为对照组和治疗组。治疗组45例，男27例，女18例；年龄44～74(63.7±8.8)岁；病程31～89(57.8±9.6)d；疾病类型：脑梗死28例，脑出血17例；瘫痪侧：左侧22例，右侧23例。对照组45例，男29例，女16例；年龄42～74(63.1±8.9)岁；病程32～86(58.1±9.3)d；疾病类型：脑梗死25例，脑出血20例；瘫痪侧：左侧21例，右侧24例。两组临床资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究符合医学伦理学原则，且通过医院伦理学批准，病人签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 所有病人均符合全国第四届脑血管病会议制定的脑卒中诊断标准[6]，且经CT或MRI证实；年龄40～75岁；单侧肢体足下垂；病程1～3个月；生命体征平稳，意识清楚，能配合康复治疗。

1.2.2 排除标准 颅脑或脊柱创伤、肿瘤或外周神经疾病所致的足下垂；合并失语、认知功能损害等影响肢体康复训练的疾病；心、肝、肾等重要脏器严重功能障碍或精神系统疾病；既往有脑血管疾病史；严重晕针或对针灸治疗有强烈的抵触情绪；同时参与其他临床试验。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组 接受以电针拮抗肌运动点为核心的康复治疗，首先确定拮抗肌运动点，仪器采用SY708A型外周神经电刺激仪(苏云医疗器材有限公司生产)，应用体表模式探测到拮抗肌运动点，之后应用神经丛刺激针准确定位。常规消毒皮肤，使用华佗牌一次性针灸针直刺拮抗肌运动点，针尾外接英迪KWD-808I型脉冲电针治疗仪(常州英迪医疗器械有限公司生产)，打开电源，选择疏密波，频率2 Hz，电流0.5～1.0 mA，由弱到强，直至病人出现屈膝、踝背伸动作，且可耐受为宜。上述治疗结束后进行以Bobath疗法抗痉挛和诱导分离运动为主的康复训练：①良肢位摆放，患侧卧位时，患侧下肢伸直，健侧屈髋屈膝；健侧卧位时，健侧下肢自然放置，患侧屈髋屈膝。②运动训练，包括全身关节的主动和被动训练，并进行仰卧位、坐位、站立位的踝关节背屈训练。电针拮抗肌运动点治疗每次20 min，康复训练每次40 min，每日1次，每周6次，共治疗4周。

1.3.2 对照组 接受与治疗组相同的康复训练方法，并接受针刺治疗，穴位选择阳陵泉、足三里、环跳、解溪、曲泉、太溪、昆仑、风池、百会、血海、肩髃、曲池。每次取5～10穴，酒精棉球常规消毒皮肤，1.0～1.5寸毫针直刺所选穴位，深度以达到肌肉层为宜，得气后提插、撵转1 min，留针30 min，留针期间行针两次。对照组康复训练和针刺每日1次，每周6次，共治疗4周。

1.4 观察指标

1.4.1 步态相关参数 治疗前后应用Senno Gait系统分析两组步态相关参数，病人穿着系统配备的平底鞋，内置步态检测鞋垫，站稳后在康复师指令下平稳行走60 s，收集相关数据，并通过配套软件计算时间参数(患侧支撑相、摆动相)和空间参数(患侧着地仰角、内翻角和离地仰角)。

1.4.2 下肢功能 应用简式Fugl-Meyer运动功能量表(FMA)[7]下肢部分评价下肢功能，该量表包括屈肌协同运动、伸肌协同运动、协调能力、神经反射等17项，总分34分，评分越高提示下肢功能越好。

1.4.3 平衡功能 治疗前后应用Berg平衡量表(BBS)[8]评价平衡功能，包括坐位站起、转移、弯腰拾物等14项与平衡有关的运动，每项运动根据完成情况计为0～4分，各项评分之和为该病人的BBS评分，评分越高提示平衡功能越好。

1.4.4 肌电图检查 治疗前后对两组病人行患肢肌电图检查，记录主动肌(胫前肌)、拮抗肌(腓肠肌外侧头)最大积分肌电值(iMEG)，计算踝背屈状态下的肢体协同收缩率(CR)，CR=拮抗肌iMEG/[(主动肌iMEG+拮抗肌iMEG)]×100%。

2 结 果

2.1 两组治疗前后步态相关参数比较 治疗前，两组患侧摆动相、患侧支撑相、健侧着地仰角、患侧着地仰角、患侧离地仰角比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，治疗后两组患侧摆动相缩短，患侧支撑相延长，患侧着地仰角、离地仰角增大，患侧着地内翻角减小，差异均有统计学意义(P<0.01)，且治疗组各项指标改善情况均优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。详见表1。

表1 两组治疗前后步态相关参数比较(±s)

2.2 两组治疗前后FMA、BBS评分比较 治疗前，两组FMA、BBS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组FMA、BBS评分较治疗前均升高，且治疗组FMA、BBS评分均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。详见表2。

表2 两组治疗前后FMA、BBS评分比较(±s) 单位：分

2.3 两组治疗前后肌电图检查指标比较 治疗前，两组胫前肌iMEG、腓肠肌iMEG和踝背屈状态CR比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，治疗后两组胫前肌iMEG增加，腓肠肌iMEG和踝背屈状态CR降低，且治疗组胫前肌iMEG高于对照组，腓肠肌iMEG和踝背屈状态CR低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。详见表3。

表3 两组治疗前后肌电图检查指标比较(±s)

3 讨 论

机体脊髓存在兴奋性和抑制性两种调节中枢，这两种调节中枢互相拮抗和协调完成肢体动作，而且一个动作的主动肌和拮抗肌在同一个反射弧的控制之下[9]。脑卒中的发生导致局部大脑皮层神经功能受损，从而失去对脊髓内低级神经运动的有效控制，低级中枢系统发生无抑制的兴奋，小腿背侧肌群张力增高，而前肌群和外侧肌群麻痹，导致踝背肌肌力不足和跖屈肌肌张力增高，踝关节屈伸肌力不平衡，尤其患肢支撑相伸肌痉挛模式进一步加重小腿三头肌痉挛状态，并抵消踝背伸肌收缩力，从而加重足下垂，影响下肢功能[10-11]。脑卒中后足下垂病人下肢处于伸肌状态，康复治疗主要以协调主动肌和拮抗肌张力为主，即抑制踝关节痉挛状态，加强背屈运动，促进分离运动的形成和正常运动模式的重建。肌肉运动点是采用最小的电流刺激引起肌肉收缩的皮肤刺激点，多位于神经入肌处和肌腹部位，肌肉运动点神经末梢丰富，兴奋性阈值低。针刺肌肉运动点可刺激该区域痛觉感受器，产生的神经冲动经反射弧传入大脑皮质的中枢神经系统，神经中枢将冲动整合后由运动神经纤维传出，其支配的肌肉产生收缩运动，抑制痉挛[12-13]。

Bobath疗法是治疗痉挛性瘫痪常用的康复训练方法，该方法利用病人自身本体感觉向神经中枢输入信号，使大脑皮层的神经中枢发出运动反射输出信号，缓解偏瘫病人下肢肌肉痉挛，降低肌张力，增强协调能力。Bobath疗法以拮抗肌训练为主，鼓励病人主动运动，缓解肌痉挛，诱发分离运动，促进足下垂好转。Bobath疗法是纠正脑卒中后偏瘫病人病态、改善患肢运动功能的康复治疗方法[14-15]。本研究对治疗组45例病人进行电针拮抗肌运动点，并配合Bobath疗法，发现FMA、BBS评分改善情况优于对照组，以电针拮抗肌运动点为核心的康复治疗有效改善脑卒中病人下肢平衡能力和运动功能。肌电生理检查是偏瘫病人常用的检查方法，其中表面肌电图可反映肌肉力量、局部疲劳程度、运动兴奋的传导速度和多肌群的协调性[16]。CR反映拮抗肌在协同主动收缩中的比例，其数值降低表明患侧拮抗肌张力降低。应用Senno Gait 步态分析系统获得的步态资料反映了病人运动功能和步态的稳定性。本研究应用电针刺激拮抗肌(胫前肌)运动点，产生的神经冲动传至中枢，经中枢整合后兴奋支配该肌肉的运动神经，从而引起拮抗肌运动、收缩，松弛痉挛的肌肉。经过4周治疗，发现作为主动肌的胫前肌张力兴奋性升高，而作为拮抗肌的腓肠肌张力兴奋性降低踝背屈状态，CR显著增加，步态相关参数(患侧摆动相、支撑相，患侧着地仰角、离地仰角和内翻角)均显著改善，进一步表明以电针拮抗肌运动点为核心的康复治疗可有效缓解脑卒中后足下垂病人肌肉痉挛，改善下肢功能和步态稳定性。