急性缺血性脑卒中动脉取栓治疗中应用替罗非班的临床疗效观察

张志川

急性缺血性脑卒中(AIS)是临床常见的卒中类型，约占全部卒中类型的80%，具有起病急、病情变化快、致死率、致残率高等特点，严重威胁病人预后与生存质量[1]。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》指出，AIS发病后在合适时间窗内(A级证据为3.0 h内，B级证据为3.0～4.5 h内)尽早实施静脉溶栓，是一种有效的治疗方案[2]。静脉溶栓存在再通率低、时间窗窄、出血风险高等缺点，且不适用大血管闭塞病人的治疗。近年来，动脉取栓在AIS治疗中备受关注，据报道，Solitaire取栓系统可使血管再通率达到80%，从而达到快速再通血管的目的，但反复取栓存在血管内皮损伤、血脑屏障破坏等风险[3]。替罗非班作为一种新型抗血小板聚集药物，能有效抑制血小板聚集和血栓形成，近年来在冠状动脉介入治疗中得到广泛应用[4]。本研究观察动脉取栓联合替罗非班治疗AIS的疗效与安全性，以期为AIS血管内治疗提供新思路，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年8月—2018年8月我院收治的76例AIS病人。所有病人均经影像学检查明确AIS诊断，发病至入院时间<8 h，脑血管造影检查证实前循环大血管闭塞。排除合并颅内出血、蛛网膜下腔出血及合并动脉取栓、抗血小板聚集药物使用禁忌证。采用随机数字表法将76例AIS病人分为观察组和对照组，各38例。两组临床资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，详见表1。本研究已获医院医学伦理委员会批准，所有病人均签署知情同意书。

表1 两组临床资料比较

1.2 治疗方案

1.2.1 动脉取栓治疗 所有病人均接受动脉取栓治疗，于双侧腹股沟消毒铺巾，利多卡因局部麻醉，以Seldinger法行股动脉穿刺，给予50 U/kg肝素全身肝素化行全脑血管造影检查，待明确颅内血管及侧支代偿状态后，在微导丝引导下置入微导管，通过闭塞段到达血栓远端，撤出微导丝，行微导管造影确认微导管位于血管管腔内，之后通过微导管将支架置入闭塞动脉段。缓慢释放支架，持续约5 min，使支架与血栓充分接触，之后同时回撤支架、微导管，并由动脉鞘缓慢回抽血液，防止血栓脱落[5]。取栓完毕后，再次行造影明确血管是否再通，必要时再次取栓，若取栓次数超过3次且血管未再通，则放弃手术。术后给予阿司匹林100 mg及氯吡格雷75 mg口服，行抗血小板聚集治疗。

1.2.2 观察组 观察组在上述治疗方案基础上，于支架打开后经动脉鞘管注射替罗非班[商品名：欣维宁，远大医药(中国)有限公司生产，规格：每支100 mL]，剂量8 μg/kg，3 min推注完毕，以抑制血栓形成、软化并溶解新鲜血栓[6]。负荷量替罗非班推注完毕后，给予替罗非班0.1 μg/(kg·min)静脉泵注持续24 h，泵注完毕后给予阿司匹林100 mg及氯吡格雷75 mg口服。

1.3 观察指标 比较两组治疗情况、术后血流分级及美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、改良Ranking量表(mRS)评分变化。治疗情况包括介入手术时间、取栓操作次数及重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)使用率和血管痉挛发生率。术后血流分级参照脑梗死溶栓(TICI)分级标准[7]：0级为无灌注，1级为造影剂渗透而无灌注，2级为部分灌注，2a级为闭塞远端仅部分充盈(2/3以下)，2b级为闭塞远端可完全充盈但灌注速度小于正常，3级为完全灌注；0～2a级为动脉未再通，2b级和3级为动脉再通。分别于术前、术后24 h、术后2周评定NIHSS评分。于术后3个月评定mRS评分，0～2分为预后良好，3～6分为预后不良[8]。记录两组术后24 h内症状性颅内出血发生率，症状性颅内出血的判定标准为任意性质的颅内出血且NIHSS评分增加≥4分。

2 结 果

2.1 两组治疗情况比较 观察组取栓操作次数低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。详见表2。

表2 两组治疗情况比较

2.2 两组术后血流分级比较 观察组术后动脉再通率为76.32%，与对照组的65.79%比较，差异无统计学意义(χ2=1.024，P=0.312)。详见表3。

表3 两组术后血流分级比较 单位：例(%)

2.3 两组手术前后NIHSS评分比较 两组术后24 h、术后2周NIHSS评分均较术前降低，两组术后2周NIHSS评分均较术后24 h降低，观察组术后2周NIHSS评分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。详见表4。

表4 两组手术前后NIHSS评分比较(±s) 单位：分

2.4 两组mRS评分比较 术后3个月，观察组mRS评分为(1.05±0.18)分，低于对照组的(1.98±0.54)分，差异有统计学意义(P<0.01)；观察组预后良好率为50.00%(19/38)，高于对照组的26.32%(10/38)，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5 两组术后24 h症状性颅内出血发生率比较 观察组术后24 h症状性颅内出血发生率为7.89%(3/38)，与对照组的10.53%(4/38)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

脑卒中是导致病人死亡的常见原因之一。据报道，约80%的脑卒中病人为缺血性脑卒中，临床对急性缺血性脑卒中的治疗以rt-PA静脉溶栓为主，溶栓治疗能有效改善病人临床症状，促进神经功能的恢复和预后的改善[9]。符合rt-PA治疗适应证的病人较少，分析原因与静脉溶栓受溶栓治疗时间窗、病人年龄、合并症等多种因素有关[10]。

2018年美国心脏协会(AHA)/美国卒中协会(ASA)将血管内机械取栓联合静脉溶栓列为急性前循环大血管闭塞所致AIS的Ⅰ类推荐方案。有研究显示，Solitaire支架血管内机械取栓治疗大脑中动脉闭塞致AIS血管再通率达80%，病人术后90 d预后良好率为60%[11-12]。另有学者选取25例病人进行了临床研究，证实了动脉取栓的安全性与有效性，且该研究指出，血管再通级别越高，病人预后质量越好[13]。本研究对照组动脉再通率为65.79%，术后3个月预后良好率为26.32%。动脉取栓疗效受到临床的一致认可，但支架打开后取栓，特别是多次取栓，导致血管内皮受损快速激活内源性血栓形成途径，新生血栓形成，易造成治疗后血管再次闭塞[14]。有报道显示，14%～34%的AIS病人在血管开通后早期发生再次闭塞，同时由于颅内血管及血脑屏障受损，病人高灌注综合征发生风险大幅提高[15]。因此，如何提高单次取栓质量、减少取栓次数是AIS动脉取栓治疗亟须解决的关键问题。

替罗非班作为一种高选择性非肽类血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体可逆性拮抗剂，替罗非班能有效阻断与纤维蛋白原配体的特异性结合，进而抑制血小板聚集，达到预防血栓目的。既往已有研究证实，替罗非班在改善AIS病人临床症状、促进神经功能恢复方面的确切疗效[16-17]。本研究在动脉取栓基础上，将替罗非班动脉鞘管内注射用于38例AIS病人的治疗，结果显示，观察组取栓次数减少，说明替罗非班能有效提高支架内血栓清除效率，可能与替罗非班能抗血小板聚集、改变血栓结构有关[18]。观察组术后2周NIHSS评分、术后3个月mRS评分优于对照组，说明替罗非班能有效溶解脱落进入远端血管中的小栓子，减少小血管梗死的发生，明显改善病人预后。替罗非班的应用未导致病人血管痉挛、症状性颅内出血发生率提高，证实这一方案有良好的安全性。

综上所述，AIS病人动脉取栓治疗中联合应用替罗非班治疗可提高取栓效率，减少取栓次数，对改善病人神经功能及预后均有积极意义。