100 kV管电压双源CT冠状动脉血管成像诊断冠心病的临床价值

章辉庆，刘海燕，江荣炎，邱晓晖

冠状动脉CT血管成像(coronary CT angiography，CCTA)已成为诊断临床冠状动脉疾病(coronary arterial disease，CAD)的重要检查手段，随着多排螺旋CT检查技术的提高，临床应用越来越多[1-3]。近些年关于CCTA低辐射剂量研究较多，并取得一定的进展，降低辐射剂量后CCTA图像质量可满足临床检查要求，并通过不同方法减少碘对比剂用量[4-6]，但关于低剂量CCTA诊断结果与数字减影血管造影(DSA)比较研究较少，以往报道的CCTA与DSA比较以管电压120～140 kV为主，得出CCTA与DSA结果具有较好的一致性[7-8]。本研究利用西门子双源CT在100 kV管电压条件下比较CCTA与DSA检查结果，探讨其诊断冠状动脉血管狭窄的临床价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月—2017年2月在我院行CCTA检查临床疑似及确诊的冠心病病人93例，并与DSA检查间隔时间≤7 d。其中男57例，女36例，平均年龄63.2岁。病人均无严重的心律不齐和心功能不全，无过敏反应等禁忌证，病人检查时屏气配合良好；并签署X线辐射及碘对比剂知情同意书。

1.2 检查设备及参数 所有CCTA检查均由西门子第二代Definition Flash双源CT完成。采集R-R间期30%～80%时相数据，扫描范围为头尾方向自气管隆嵴下扫描135 mm，自动mAs技术。经肘正中静脉注射50 mL非离子造影剂碘克沙醇(320 mgI/mL)，管电压100 kV，注射速率5.0 mL/s，注射完毕后立即使用30 mL生理盐水冲洗。在升主动脉根部采用Bolus Tracking技术，达到100 Hu阈值后延迟6 s启动扫描，均采用自适应前瞻性心电门控序列扫描技术。DSA检查采用西门子Axion Artis FA 数字减影血管造影X线机，常规消毒、铺巾，利多卡因局部麻醉，经右侧桡动脉入路穿刺，置入6F的CORDIS动脉鞘管，2 500～3 000 U普通肝素(或加入一定量的硝酸甘油)注入鞘管后使用肝素盐水冲洗鞘管，选用泰尔茂共用造影导管依次送达左右冠状动脉开口，对每支冠状动脉进行造影检查诊断，同时选择性地对责任狭窄血管进行支架置入治疗。

1.3 图像重建及后处理 每例病人图像均传输至西门子Syngo.via图像后处理工作站，工作站自动生成最佳收缩期与舒张期图像，图像不满意时，均在右侧冠状动脉中段水平预览并选择最佳时相。重建层厚0.75 mm，重建间隔0.5 mm，中等软组织算法(B30f)。图像处理包括最大密度投影重组(maximum intensity projection，MIP)、曲面重组(curved planar reformations，CPR)和容积重组(volume rendering，VR)。

1.4 冠状动脉狭窄程度的判断 排除不可诊断的图像(包括图像质量差、重建图像冠状动脉错位、管壁严重伪影等)。根据美国心脏协会标准，对冠状动脉行改良15段法评价，右冠状动脉1～4段，左主干和前降支5～10段，回旋支11～15段，若存在中间支则为16段[9-10]。采国际通用的目测直径法，狭窄<25%为0级，25%～<49%为Ⅰ级，49%～<74%为Ⅱ级，74%～99%为Ⅲ级，完全闭塞为Ⅳ级，以狭窄≥50%定义为阳性病变，具有临床意义[11]。CCTA血管狭窄程度的判断：每例病人图像均传输至西门子Syngo.via图像后处理工作站，在心脏相关处理软件下，由1名专业影像科医师在未知DSA结果情况下，对冠状动脉狭窄程度进行判断。冠状动脉DSA狭窄程度判定：由1名专业影像科医师，在了解病人临床病史但未知CCTA检查结果情况下，对每段血管狭窄程度进行判断。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，同时以DSA检查为金标准，分析冠状动脉狭窄敏感性、特异性、准确率，并进行Kappa两者一致性检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 CCTA与DSA诊断冠状动脉狭窄一致性分析 93例病人共诊断1 400节段冠状动脉，CCTA显示冠状动脉狭窄0～Ⅳ级分别为945节段、155节段、104节段、183节段和13节段；DSA诊断冠状动脉狭窄 0～Ⅳ级分别为988节段、112节段、125节段、153节段、22节段，CCTA与DSA诊断冠状动脉狭窄的Kappa值为0.72。详见表1。

表1 CCTA与DSA诊断 冠状动脉狭窄程度 单位：节段

2.2 CCTA诊断冠状动脉狭窄敏感性及特异性分析 以DSA检查结果为“金标准”，以冠状动脉狭窄≥50%为阳性病变(Ⅱ～Ⅳ级)，CCTA诊断冠状动脉狭窄敏感性为94.67%(284/300)，特异性为97.45%(1 072/1 100)，阳性预测值为91.03%(284/312)，阴性预测值为98.53%(1072/1088)，准确率为96.86%(1 356/1 400)。详见表2。

表2 CCTA诊断冠状动脉狭窄 敏感性及特异性分析 单位：节段

2.3 病例图像 病人，女，62岁，胸闷不适5个月余，再发加重10 d入院。CCTA后处理VR图像显示，右冠状动脉及左冠状动脉显示清晰、图像质量好，左前降支(LAD)近段局限性Ⅲ级狭窄，右冠状动脉(RCA)、左主干(LM)及回旋支(LCX)未见狭窄(0级)；LAD曲面重建显示近段Ⅲ级狭窄，并显示斑块性质(软斑块及混合斑块)；LAD近段狭窄，测量狭窄约95%，详见图1。病人3 d后行DSA检查，显示LAD近段局限性偏心性狭窄约90%，LM、LCX显示正常；LAD近段支架置入后，管腔显示无明显狭窄，详见图2。

图1 CCTA检查图像

图2 冠状动脉DSA检查图像

3 讨 论

随着人们生活水平提高、老龄化人口增多，CAD发病率增高。冠心病发病凶险、致死率高，严重威胁病人健康[12]。传统DSA检查可准确评价冠状动脉狭窄程度，作为诊断冠心病的金标准，但DSA是有创检查，且价格昂贵，并存在一定风险[13]，无法作为冠心病的常规筛查手段。因此，随着多排螺旋CT技术的提高，CCTA检查可能成为一种有效的无创冠心病检查手段，从而代替有创的DSA检查。DSA检查发现，冠心病病人约一半不需要血管成形等手术治疗[14]，仅起到诊断冠心病的作用，同时病人辐射剂量及对比剂碘负荷量较大。

本研究通过西门子第二代双源CT，在100 kV低管电压下CCTA成像，其诊断冠状动脉狭窄敏感性为94.67%，特异性为97.45%，阳性预测值为91.03%，阴性预测值为98.53%，准确率为96.86%，与余文毅等[15]使用120 kV管电压CCTA检查结果基本一致。以DSA检查结果为“金标准”，对CCTA诊断冠状动脉狭窄一致性进行分析，CCTA与DSA诊断冠状动脉狭窄的Kappa值为0.72，表明CCTA与DSA诊断冠状动脉是否狭窄及狭窄程度具有较好的一致性，表明CCTA可用于冠心病的临床诊断及筛查，以期CCTA在临床广泛开展，在疑似冠心病、术前评估等检查中发挥作用，减少不必要的有创检查，降低病人风险。CCTA不仅显示血管狭窄，还可判断引起冠状动脉狭窄的原因、斑块性质，如含脂斑块、纤维斑块及钙化斑块，而DSA对此不能显示，此为CCTA的优势[15]。

本研究结果表明，CCTA与DSA诊断冠状动脉狭窄有较好的敏感性、特异性及一致性，但Ⅱ级与Ⅲ级、Ⅲ级与Ⅳ级判断存在差异。本研究中CCTA诊断Ⅲ级狭窄183节段多于DSA的153节段，分析原因主要受钙化斑块的影响，与注入对比剂后血管痉挛等有关；而Ⅳ级狭窄DSA诊断22节段多于CCTA的13节段，分析原因可能为冠状动脉闭塞的远段血管存在代偿侧支血管供血、对比剂充盈，影响判断闭塞，其次是严重钙化斑块的影响。本研究93例病人中5例存在部分血管严重钙化，对血管狭窄的判断有影响。DSA诊断冠状动脉夹层1例，而CCTA漏诊，分析原因可能是由于冠状动脉相对较细加之对比剂充填，CCTA不能较好地显示分离内膜而漏诊，其他文献关于冠状动脉夹层报道较少。本研究存在的不足：未进一步分析斑块性质；未比较CCTA与DSA辐射剂量及两者对比剂碘负荷统计分析，这些有待今后进一步分析。

综上所述，双源CT在100 kV低管电压下CCTA成像诊断冠状动脉狭窄具有较好的敏感性、特异性，可作为临床诊断、筛查CAD的主要检查手段，具有广泛的临床应用价值。