带蒂腹直肌肌皮瓣修复胸壁深度放射性溃疡

王欣

胸壁深度放射性溃疡常见于肺癌或乳腺癌术后，局部反复行放射治疗后出现，病程可达数年之久，溃疡除了累及皮肤及软组织外，还常波及胸骨、肋骨，甚至胸膜等，一般的治疗手段(如换药、生长因子等)难以取得良好的临床效果，溃疡迁延难以愈合，是临床的棘手问题[1]。我们对5例胸壁深度放射性溃疡进行有效外科清创后，应用带蒂腹直肌肌皮瓣进行修复，术后效果满意，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年1月至2018年12月，共收治5例胸壁深度放射性溃疡患者，其中男性3例，女性2例；年龄41～64岁；肺癌根治术后的放射性溃疡3例，乳腺癌根治术后的放射性溃疡2例；5例患者均合并不同程度的贫血及营养不良，2例合并上肢功能障碍及淋巴水肿，1例合并放射性胸膜炎。所有创面均合并放射性肋骨及胸骨炎。创面面积8 cm×10 cm～15 cm×14 cm。病程8个月至12年。

1.2 治疗方法

1.2.1全身治疗

纠正贫血及低蛋白血症；抗感染，行创面培养，根据分泌物培养菌及药敏结果全身使用抗生素。术前行腹壁相关血管造影，了解腹直肌周围血管分布、腹壁上动脉的位置及变异情况。

1.2.2胸部放射性溃疡清创

在深度上，要求尽可能清除变性组织，包括不健康水肿、老化肉芽，存在骨髓炎的肋骨或胸骨，质地松软、呈蜡样的变性骨质及变性的肋间肌，不留死腔；如果病灶较深，清创应控制在胸膜以外，并将基底部纤维板刮至有密集出血点。在广度上，不应局限在溃疡区，尽可能将溃疡及周围瘢痕纤维化受损皮肤切除，一般应超出正常皮肤1 cm左右。

1.2.3皮瓣设计及切取

根据术前腹壁相关血管造影及创面缺损形状，设计以腹壁上动脉为蒂的肌皮瓣，长宽较受区面积大l～2 cm。本组肌皮瓣切取面积为11 cm×9 cm～17 cm×16 cm。沿设计线切开皮肤、皮下筋膜及腹直肌前鞘，在远端横断腹直肌，结扎、切断腹壁下动静脉，在腹直肌深面与腹直肌后层间疏松结缔组织中分离，将分离的肌肉组织与皮肤暂时缝合避免肌皮穿支受损。保护腹壁上动、静脉不受损伤，根据转移的难易程度及缺损区的状况，一般采用岛状或半岛状转移方式。蒂部皮肤切开明视转移，可避免受压。弓状线以上将两侧腹直肌前鞘用7号丝线褥式拉拢缝合，弓状线以下将涤纶补片缝合固定于下腹部腹直肌缺失处以及腹直肌前鞘缺损处，以加强腹壁。皮瓣供区创面可拉拢缩小关闭，缺损太大可给予植皮联合补片修复，以加强腹壁。术后用腹带适当加压包扎腹部。

1.2.4术后处理

观察皮瓣血循环情况，皮瓣下置引流管；避免皮瓣蒂部受压；给予抗感染、抗凝、抗痉挛治疗；局部应用烤灯保温、理疗，改善血循环。

2 结果

本组5例皮瓣完全成活，1例术后出现一处渗液，经换药引流后愈合。术后随访0.5～1年，胸壁放射性溃疡未复发。

3 典型病例

男性，52岁，右胸壁放疗后局部反复渗出4年。患者10年前因“右肺癌”行右肺癌根治术，术后右胸多次局部放疗。4年前开始出现右胸壁溃疡，逐渐扩大加深，长期在门诊换药，无好转，合并局部及全身感染。以“右胸壁放射性溃疡”收住入院。体格检查：消瘦，浅表淋巴结未触及肿大；右胸壁皮肤呈放疗后改变，面积约12 cm×13 cm，其中间位置见一溃疡缺损，面积约10 cm×8 cm，深约4 cm，局部可见第4～6肋骨部分变性坏死，缺损3～5 cm，断端呈蜡样改变，创面基底有灰白色坏死组织，部分见老化肉芽生长，局部有黏稠分泌物，无明显触痛。入院后给予抗感染治疗，纠正贫血及低蛋白血症，行胸腹壁血管造影检查。择期行右侧胸部溃疡清创术，包括溃疡及周围瘢痕纤维化受损皮肤、创基不健康肉芽、坏死肋骨、变性的肋间肌等，基底部纤维板刮至有密集出血点。清创后切取左侧腹直肌肌皮瓣15 cm×14 cm，转移修复右胸部创面，供区创面缩小缝合+游离皮片移植修复。术后皮瓣及植皮均成活，创面愈合良好，术后1年随访，胸部溃疡未见复发(图1)。

图1 典型病例Fig. 1 Typical case

4 讨论

胸部深度放射溃疡创面因长期局部接受放射治疗而导致，属于难愈合创面中的一种特殊损伤，除了局部皮肤溃疡外，创面还常合并放射性肋骨、胸骨骨髓炎、骨坏死等并发症[2]。由于创面迁延不愈，长期渗液导致营养丢失消耗大，患者营养状况较差，常伴局部感染、贫血、低蛋白等并发症。甚至危及生命。手术修复创面前应尽可能纠正并发症，以利于切口愈合及降低手术的危险性。

良好的创面准备是难愈性创面能够成功手术修复的关键[3]。常规的创面准备，一般包括换药清创、清创胶等药物促进自溶性清创等，但都存在时间长、难于彻底清除坏死等弊端。外科清创可迅速清除坏死组织，但由于创面为长期放射性损伤引起，存在一定的特殊性[4]。我们清创时遵循 “范围宽，深度控制”的原则，即在范围上，只要皮瓣大小允许，清创范围应足够宽，不能局限在溃疡区，尽可能将溃疡及周围瘢痕纤维化受损皮肤切除，这样可避免由于溃疡四周血运较差，转移的肌皮瓣缝合后不愈合；在深度上，要求尽可能清除变性组织，包括不健康水肿、老化肉芽，存在骨髓炎的肋骨或胸骨，质地松软、呈蜡样的变性骨质及变性的肋间肌，不留死腔；如果病变损伤较深，清创应控制在胸膜以外，并将基底部纤维板刮至有密集出血点。即使变性胸膜有少许坏死组织残留，肌皮瓣覆盖后仍有将变性组织转化为正常组织的可能。本组1例术后皮瓣边缘愈合不佳，有渗液，考虑基底有变性组织残留，经一段时间换药也逐渐愈合。

难愈合创面的修复遵循“由局部到远端，由简单到复杂”的原则[5]。本组创面属于难愈合创面中的特殊类型，创面局部情况复杂，组织缺损量大，血供差，选择血供丰富、组织量大的肌皮瓣修复，既能填充、修复创面，还能有效改善局部血液循环，是较好的选择[6]。近年来的报道认为，采用带蒂腹直肌肌皮瓣修复胸部大面积缺损可取得较好疗效[7-8]。本组病例清创后，均采用带蒂腹直肌肌皮瓣进行修复，皮瓣全部成活，达到预期结果，术后随访溃疡未再复发。

腹直肌肌皮瓣修复胸部深度放射性溃疡的优点有：①皮瓣血管解剖恒定，可切取组织面积大，血供丰富，修复后外形丰满，甚至可再造乳房[9]；②肌皮瓣血供好，皮瓣内交通支丰富，可为放射性溃疡创面“间生态组织”的转化创造有利条件[10]，且修复后溃疡不易复发，远期疗效较好；③体位方便供区及受区同时操作；④无需吻合血管。注意事项：①术中严密止血，皮瓣下放置引流管，消灭死腔，避开血管蒂；②注意观察皮肤温度、颜色，若有异常，应及时处理；③肌皮瓣转移过程中避免蒂部血管扭曲受压，蒂部最好切开行明道转移；④皮瓣供区形成腹壁薄弱区，应给予逐层缝合或加用补片修补，防止腹壁疝形成；⑤术前纠正营养不良，贫血等合并症，术后应用广谱抗生素，防止感染。