一起聚集性发病的新型冠状病毒肺炎患者临床和流行病学特征分析

叶婵媛， 章晓莉， 连江山， 贾红宇， 杨益大

(浙江大学医学院附属第一医院传染病诊治国家重点实验室、国家感染性疾病临床医学研究中心、感染性疾病诊治协同创新中心，浙江 杭州 310003)

首例新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019, COVID-19)于2019年12月在湖北武汉被报道，首批确诊病例几乎全部与华南海鲜市场有关[1]，WHO宣布新型冠状病毒感染为国际关注的突发公共卫生事件，截至2020年4月16日全球累计确诊病例数已超过200万，累计死亡人数已超过10万人次，疫情在全球爆发，拉响了国际警报[2].新型冠状病毒感染的患者是疾病主要传染源，无症状携带者也可能传播疾病[3], 目前呼吸道飞沫和密切接触是主要的传播途径，新型冠状病毒传染能力很强，人群普遍易感，具有家庭群居感染和密切接触聚集性发病的特点。在这篇回顾性研究中，我们搜集了2020年1月底至2月浙江发生的一起宗教大型聚集性COVID-19病例，对该起聚集性发病患者的临床及流行病学特征进行分析，以提高对本病的认识。

1 资料与方法

1.1病例选择 2020年1月参与浙江某宗教大型集会并后续经核酸检测阳性确诊为新型冠状病毒感染的21例患者。所有患者均符合中国国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案( 第6版) 》[4]中的诊断标准。在本文中，聚集性病例定义为小范围内出现2例及以上确诊病例，且可能存在密切接触或共同暴露史；该起聚集性病例的索引患者为64岁女性，无湖北旅居史，自诉2020年1月17日晚与武汉人士共同聚餐，此前未接触相关可疑患者，1月19日乘坐大巴前往宗教活动地点参与旅行社组织的祈福活动，当天即感畏、发热不适，但并未就诊，后其丈夫、女儿均于1月22日发病，并于1月26日确诊为COVID-19确诊病例，随后索引患者本人也于1月26日确诊。19日当日与索引患者同车前往祈福的人员中有10余人先后被确诊为COVID-19，参与本次祈福活动并与部分病例有密切接触者中已有20余人确诊，除索引患者外，其余人均否认与湖北及可疑新型冠状病毒感染者的接触史。

1.2数据采集 流行病学、临床症状、实验室检查、影像检查数据以及治疗方案均由定点收治医院上报浙江卫生健康委员会，数据由1名研究者录入，并由另外一名研究者核对。

2 结 果

2.1临床特征 21例患者均为中老年女性，平均年龄为(58.94±7.45)岁。10(47.6%)人患有基础疾病，包括高血压[7 (33.3%)]、糖尿病[4(19.0%)]、心血管疾病[1(4.7%)]和恶性肿瘤[1(4.7%)]。从接触到疾病发作的中位时间为7(3～11.5)天。发病时最常见的症状为发热[19(90.5%)]，咳嗽[15(71.4%)]，咳痰[9(42.8%)]，少见症状包括乏力[1(4.7%)]、腹泻[1(4.7%)]及头疼[1(4.7%)]。从发病到首次住院的中位天数为7(2.75～9)天。见表1。

表1 COVID-19患者的一般情况(n=21)

2.2实验室结果 21例中有12例(57.14%)患者白蛋白减少(白蛋白<40 g/L), 9例(42.85%)钠离子降低(血清钠<137 mmol/L)，8例(38.09%)尿素氮降低(尿素氮<3.1 mmol/L), 6例(28.57%)淋巴细胞减少(淋巴细胞计数<0.8×109/L)，3例(14.28%)钾离子降低(血清钾<3.5 mmol/L)，3例(14.28)出现白细胞减少(白细胞计数<3.5×109/L)，血糖升高(随机血糖>6.11 mmol/L)、 C反应蛋白升高(CRP>5 mg/L)、乳酸脱氢酶升高(LDH>250 U/L)及转氨酶升高(ALT/AST>40 U/L)的患者分别占61.90%(13/21)、61.90%(13/21)、33.33%(7/21)、23.80%(5/21)，总胆红素、肌酐、国际标准化比值及降钙素原均在正常值范围内。所有患者入院时肺部CT检查均有异常改变，影像学多表现为以磨玻璃/斑片样改变为主的双侧肺部感染。见表2。

表2 COVID-19患者实验室结果(n=21)

2.3治疗及转归 患者发病到病毒确诊中位天数8(5.5～10)天。所有病人入院后均行抗病毒治疗，14例(66.67%)干扰素、克力芝联合阿比多尔治疗，4例(19.04%)干扰素联合克力芝治疗，2例(9.52%)干扰素联合阿比多尔及1例(4.7%)克力芝联合阿比多尔治疗。发病到抗病毒中位天数为7天(1.75～9)。住院期间有5例(23.80%)患者使用过糖皮质激素，7例(33.34%)患者输注过免疫球蛋白，10例(47.61%)患者有初始经验性抗生素(莫西沙星)治疗史。所有患者经过积极的抗病毒、抗感染、氧疗等对症支持治疗后病情好转出院，出院标准为体温恢复正常3天以上;呼吸道症状明显好转; 肺部影像学有明显改善及连续两次呼吸道标本核酸检测阴性(采样时间至少间隔1天)[4]。住院中位天数为13.5天(12～18.25)，发病至病毒转阴天数为(18.39±5.70)天，见表3 。在21例患者中，1例56岁以发热、咳嗽咳痰起病的女性，在入院第5天5 L/min吸氧状态下氧分压79 mmHg，氧合指数192，无胸闷气急症状，被诊断为重症病例。该患者患有恶性肿瘤病史(甲状腺癌切除术后，目前服用优甲乐)，住院期间最高体温39.2 ℃，入院时有白蛋白、淋巴细胞、尿素氮降低，乳酸脱氢酶、血糖及CRP升高，在院予干扰素+克力芝+阿比多尔三联抗病毒、糖皮质激素、氧疗等对症治疗后好转出院。

表3 COVID-19患者治疗与转归(n=21)

3 讨 论

国家卫生健康委员会《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(6版)》[4]中指出患者发病早期外周血白细胞总数正常或减少, 淋巴细胞计数减少, 部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶 (LDH) 、肌酶和肌红蛋白增高;多数患者CRP和血沉升高, 降钙素原正常。本研究实验室检查中，白细胞、淋巴细胞、转氨酶、LDH、CRP及PCT的改变均与之相符。此外，部分患者还出现电解质紊乱(钠离子和钾离子降低)，白蛋白、尿素氮减少，考虑到本次聚集性病例特殊性，所纳入的病例大多为老年女性，且白蛋白及尿素氮减少的14例患者中有8例(57.14%)患有自身基础疾病，所以我们认为白蛋白及尿素氮减少可能与患者自身营养、免疫状态及疾病的消耗相关[5- 6]，另外，肝脏可以合成多种物质，肝功能受损的患者可有尿素及白蛋白合成能力的降低[7]，本文中有23.80%(5/21)患者的转氨酶升高，不排除肝功能受损引起两者下降的可能。由于缺乏CK-MB、BNP及肌钙蛋白等心脏相关指标的数据，我们无法推测入院部分患者出现钾离子及钠离子降低的具体原因，可能与患者发病后的胃纳进食相关，也可能是因样本量较少及病例收集时引起的统计误差，但这一现象仍该引起我们的关注。

住院期间部分患者使用过糖皮质激素，糖皮质激素在新型冠状病毒感染中的使用存在争议。有英国学者提出，没有证据证实COVID-19患者能从皮质类固醇激素治疗中受益，所以不推荐在临床试验之外使用皮质类固醇激素治疗新型冠状病毒感染引起的肺损伤或休克[8]。但糖皮质激素的治疗是一把双刃剑, 在我国，大多学者认为大剂量皮质类固醇治疗存在许多潜在风险，而中小剂量短期使用可能有助于肺炎患者病情的恢复。有相关研究表明，在H1N1感染的患者中，使用中小剂量的糖皮质激素可能会降低PaO2/FiO2<300 mmHg的肺炎患者的病死率[9]。另一项回顾性研究也证实，在确诊的重症SARS肺炎患者中正确使用皮质类固醇激素可降低病死率，缩短住院时间[10]。目前，中国胸科学会已经就COVID-19肺炎皮质类固醇激素的使用制定了专家共识[11], 建议在遵循基本原则前提下权衡利弊谨慎使用。

新型冠状病毒感染以发热、干咳为主要表现，其余还可有鼻塞流涕、咽痛、乏力和腹泻等症状[12- 13]。研究表明，这种新型冠状病毒可以进行人与人之间的传播[14]，容易引起家庭及其余密切接触群体的聚集性发病，因此早期阶段就应采取警惕的控制措施.新型冠状病毒感染的爆发对国际卫生和经济构成了重大威胁，目前针对新型冠状病毒，还无特效抗病毒药物[15]，疾病的早期发现，早期诊断，早期隔离和早期治疗是应对疾病扩散的基本策略，本文旨在加强群众对聚集性呼吸道传染病的认识, 有助于遏制疫情的传播。