阴式子宫切除在子宫脱垂患者的并发症及防治体会

张阳 叶佳 丁小星 汪惠芳

【摘 要】 目的：通过子宫脱垂患者阴式子宫切除术术后的回顾性分析，探究并发症发生原因及防治措施。方法：对2013年1月至2018年12月50例老年女性子宫脱垂患者的临床资料进行回顾性分析，统计术后并发症及分析原因。结果：50例老年女性患者并发症发生率为10%（5/50），主要并发症类型为：术后盆腔、残端血肿2例，尿路感染、尿潴留2例，膀胱损伤1例。结论：子宫脱垂患者术后并发症较为严重，术前需严格控制适应证，规范手术操作，做好围手术期管理，及时发现并处理并发症，降低并发症的发生。

【关键词】 阴式子宫切除术;子宫脱垂;并发症

文章编号：WHR201910223

中国已步入老龄化社会，盆腔脏器脱垂患者逐年增加，国外报道50岁以上妇女有50%以上患有盆底功能障碍性疾病[1]。子宫脱垂是指子宫主韧带和骶韧带松弛引起的盆底功能障碍性疾病，常并发阴道前、后壁脱垂、压力性尿失禁等，患者常因影响生活质量而要求手术治疗。但老年患者重要脏器衰老，免疫功能低下，抗感染能力差，此外常合并高血压、糖尿病、心脏病等内科疾病，麻醉及手术风险高，术后并发症严重[2]。现将本院近6年行阴式子宫切除术患者的并发症进行回顾性分析，探讨并发症发生原因及防治措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月至2018年12月本院收治的老年子宫脱垂患者共50例，年龄50～82岁，平均年龄（65.25±9.1）岁;病程为半年到40年不等，平均病程（5.93±1.22）年;孕次1～6次，平均（3.3±1.4）次;產次1～5次，平均（2.1±1.0）次;手术平均时间96.77min，平均出血量79mL。

诊断：子宫脱垂程度：Ⅰ度6例，Ⅱ度24例，Ⅲ度6例;合并阴道前壁膨出31例，同时有阴道后壁膨出者9例;手术患者中有25例合并血压病，3例合并糖尿病，3例合并心律失常，7例合并尿失禁。

手术方式：37例患者行阴式子宫切除术+前盆底网片悬吊术，7例同时行经阴道尿道中段悬吊术。

1.2 方法

具体方法如下：1）完善检查，排除手术禁忌证，术前准备，会阴部皮肤及腹部皮肤备皮，术前每天进行1次阴道清洁消毒，手术当天清洁灌肠。2）手术操作步骤，①患者取截石位，根据具体情况选择全身麻醉或脊髓麻醉;②消毒外阴、会阴部及大腿内1/3，铺无菌洞巾，暴露阴道口，留置导尿;③应用阴道拉钩拉开阴道前后壁，暴露宫颈;④将稀释后的垂体后叶素（高血压者改用0.9%的氯化钠溶液）注入宫颈膀胱间隙;⑤用电刀从膀胱沟下0.2cm处环形切开宫颈阴道黏膜，逐渐分离并向上推膀胱，直至子宫膀胱腹膜反折，用剪刀打开腹膜反折，置入膀胱压板保护膀胱，钳夹宫颈组织同时上提，推开后方直肠，打开后穹窿处腹膜，置入压板保护直肠;⑥用ligasure紧贴子宫分别电凝切断两侧宫旁主、骶韧带，用7号丝线缝扎两侧主韧带残端各一道作标记;⑦分别钳夹切断两侧子宫血管，分别电凝切断两侧阔韧带，输卵管峡部，卵巢固有韧带，圆韧带，残端用7号丝线缝扎[3]，游离子宫，从阴道取出子宫;⑧检查阴道残端有无活动性出血，用爱丽丝钳钳夹阴道残端及腹膜，用2-0肠线连续缝合腹膜及阴道残端;⑨前盆底网片悬吊：自阴道壁分离膀胱间隙，纵向切开阴道前壁至尿道下方3cm处，从阴道壁分离的耻骨降从阴道壁两侧闭孔方向分离;补丁剪成蝴蝶状，包括两个浅带和两个深带，用闭孔穿刺针由内向外从膀胱间隙穿出，展平网片，将网片上缘用7号丝线缝合固定在阴道前壁切口上端筋膜上，网片下缘固定在主骶韧带残端的带线标记的7号线上。3）术后处理。术后6～8h禁食改为流质，术后24～48h拔除导尿管，术后给予抗生素静脉抗炎，止血等药物治疗。

2 结果

术后发生的各种并发证共5例，发病率为10%。

其中盆腔血肿及残端血肿2例，1例行阴式全子宫切除+前盆底悬吊术，并发症发生于手术后回室3h，患者出现下腹酸胀伴肛门坠胀感，急诊床边B超提示：膀胱后方有一混合回声团块，范围57×50×30mm，立即行阴道残端血肿清除术，术后积极抗感染治疗后出院。1例阴式全子宫切除+前盆底悬吊术患者在术后第2天，出现发热，血色素下降，B超提示盆腔右侧右一混合回声区，大小52×48mm，考虑血块，给予静脉抗炎，止血等保守治疗14d后出院。

膀胱损伤1例，术中患者阴道前壁与膀胱致密粘连，分离过程中发现膀胱上右0.5cm破口，术中发现损伤立即行膀胱修补术，术后留置尿管7d，拔除尿管后解尿畅。

尿潴留2例，患者均在保留尿管48h后拔除尿管后出现解尿困难，查B超提示有残余尿，保守治疗无效后分别予以留置尿管，加强膀胱功能训练及抗感染治疗后治愈。

3 讨论

阴式子宫切除术的并发症主要有出血、感染及周围脏器损伤（如膀胱、直肠、输尿管）。并发症的发生与患者盆腔粘连情况，手术者手术技巧有关，因此掌握手术技巧，减少损伤，最大程度上降低并发症的发生。

3.1 盆腔血肿或残端出血

盆腔血肿或残端出血是发病率高的主要的并发症，包括术中出血及术后出血。分析原因：1）术中止血不彻底，血管滑脱、漏扎、结扎不全、能量器械止血的血管残端结痂脱落等，尤其处理子宫动脉断端止血不可靠，子宫向下牵引过程中，残端血管张力大，再次出血;2）阴式手术手术视野有限，分离阴道壁与周围组织间隙，由于解剖层次不清，创面过大，组织疏松，不能压迫止血，创面渗血明显;3）阴道残端缝合不严密，残端血管渗血，引起出血[4]。

预防处理措施：1）解剖结构清晰，术中止血彻底，牢固结扎血管断端，检查创面渗血情况。打结要可靠，避免血管滑脱。2）处理子宫血管时，尽可能多留一点残端，以免结扎线滑脱，防止血管滑脱。3）避免暴力牵拉，避免已结扎好的结扎线滑脱，造成出血。4）缝合腹膜和阴道残端时要缝合牢固，止血彻底.避免残端术后可能的渗血，术后阴道填纱压迫止血。5）术后严密观察患者生命体征及主诉，若术后发现盆腔血肿，根据出血部位、范围、原因综合决定是否再次手术，必要时需急诊手术治疗。若盆腔血肿不大或阴道残端晚期出血，多可采用保守治疗，加强静脉抗炎，止血，腹部外敷芒硝，填塞压迫等联合处理措施。

3.2 周围脏器损伤（如膀胱，直肠，输尿管等）

膀胱、直肠损伤原因分析：1）多为解剖层次不清、盆腔粘连引起，膀胱游离困难，膀胱宫颈间隙欠佳;充盈的膀胱使反折腹膜辩认不清[5];2）阴道前壁切口过高，特别是对于膀胱脱垂的患者，膀胱附着在宫颈上，容易切入膀胱壁;3）由于盆腔粘连或子宫内膜异位症导致子宫直肠窝封闭;4）宫颈后壁切口深度不宜，直肠不完全游离。

预防处理措施：1）术中应注意解剖层次，找出阴道和膀胱间隙，切口位置宜适当，切口过高而浅，易损伤膀胱或直肠;切得过低过深至宫颈筋膜内，又难以分离到间隙。前壁黏膜切口不应超过膀胱横沟上方0.3cm，距宫颈外口约1.5cm以内;后壁切口以距宫颈外口2.5cm处为宜。在处理膀胱宫颈韧带，要紧靠子宫颈进行操作，以防损伤输尿管。2）可用金属探针探明膀胱界限。要紧贴子宫颈筋膜进行分离，可锐性、钝性结合法，若遇有膀胱粘连者上推膀胱困难时，可先打开直肠子宫腹膜反折，切断子宫骶韧带及主韧带后，再打开前面腹膜反折，如仍有困难，不应勉强进行，可考虑改行腹式手术[6]。3）一旦术中膀胱损伤应立即修复，同时留置导尿管1～2周，术后应用抗生素。一般预后良好，如未及时发现和处理，形成了膀胱阴道瘘，应于术后3～6个月进行修补。4）术中发现直肠损伤，须立即修补，可用1号丝线间断缝合直肠黏膜下层，1号丝线间断褥式缝合浆肌层，最后用3-0可吸收线缝合阴道壁黏膜。术后应用广谱抗生素和静滴奥硝唑以控制厌氧菌感染，禁食2～3d，流质至正常排气排便后[7]。若术后发现瘘口，须在瘘口3个月瘢痕形成后手术治疗。

3.3 尿潴留、尿路感染

术后出现尿频、尿急、尿痛症状及尿潴留。尿潴留指术后拔除尿管后仍不能自行排尿或虽能自行排尿但残余尿量>100mL。原因分析：1）心理因素：患者术后心理紧张，焦虑，膀胱排尿功能障碍，不能排尿;2）手术切除子宫后，营养膀胱的血管和支配膀胱的神经受到损伤和破坏，膀胱功能恢复缓慢;3）长期留置尿管，持续引流尿液使膀胱空虚，膀胱压力消失，影响排尿功能;4）插入或拔除尿管时损伤尿道黏膜，尿道黏膜水肿，拔除尿管因疼痛刺激引起排尿困难;5）长期留置尿管或留置尿管时无菌操作不良，引起泌尿系统感染[8]。

预防措施：1）提高手术者技术，术中尽量避免对膀胱的损伤，术后3d保证都有足够量的尿液排出，避免尿液浓缩。2）导尿时须严格无菌操作，插管动作轻柔，早期拔管可能增加患者的舒适程度，可有效预防尿路感染。

阴式子宫切除术优势已被临床认可，但需严格把握适应证和禁忌证[9]，术前要进行详尽的妇科检查及全面评估。因应用丝线将网片与阴道黏膜缝合，故较少引起网片侵蚀等术后并发症。需对临床医生加强培养，对各种手术方式，操作技能应熟练掌握，丰富手术经验，熟悉盆腔解剖結构，防止损伤周围组织器官，减少术后并发症发生，患者病情的密切观察，及时发现问题，早期治疗。

参考文献

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[3] 李叶，杨晓科，崔颖，等.改良困难阴式全子宫切除术优越性及安全性探讨[J].中华医学杂志，2014，94（15）：1173-1175.

[4] 乔立甫，姚志兰，刘锦.盆底重建术与传统阴式子宫切除加阴道前后壁修补术治疗子宫脱垂疗效对比[J].实用妇科内分泌电子杂志，2019，06（15）：101-102.

[5] 赵有仙，吴大保.改良阴式子宫切除术治疗老年妇女子宫脱垂临床效果分析[J].中国妇幼保健，2015，（16）：2575-2577.

[6] 王娜.阴式子宫切除术治疗子宫脱垂的效果研究[J].实用妇科内分泌杂志（电子版），2016，（04）：137-139.

[7] 叶文凤，阮秋香，李沁，等.不同手术方式对子宫脱垂患者的临床疗效和术后生活质量的影响[J].贵州医科大学学报，2019，44（09）：1088-1092.

[8] 谢美华.阴式子宫切除术治疗子宫脱垂的临床价值分析[J].实用妇科内分泌杂志（电子版），2017，04（25）：29-30.

[9] 王惠.阴式子宫切除术治疗子宫脱垂临床观察[J].齐齐哈尔医学院学报，2015，（08）：1158.