不同造口术对低位直肠癌腹腔镜保肛手术患者预后的影响

肖燕玲 肖 琴 张 菊 税 方 何 谦

低位直肠癌指的是肿瘤位于腹膜反折平面以下或距离肛门缘7 cm以内的肿瘤，占所有直肠癌的70%左右[1-2]。随着腹腔镜技术在结直肠癌中的应用发展，采用腹腔镜下手术因其创伤小、并发症少以及术后恢复快等优点，逐渐取代传统开放手术成为结直肠癌手术的“金标准”[3]。低位前切除术是目前主要的保肛手术方式，但容易导致吻合口瘘等并发症发生[4]。报道表明，预防性造口能显著降低吻合口瘘发生率或减轻术后发生吻合口瘘的临床症状[5]。临床有关预防性横结肠造口和预防性末端回肠造口2种预防性造口方式对低位直肠癌腹腔镜保肛手术患者预后影响的报道较少。本研究旨在进一步分析上述两种预防性造口方式对低位直肠癌腹腔镜保肛手术患者预后的影响，以期为临床选择提供更多的理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2014年2月至2018年2月期间，我院114例低位直肠癌腹腔镜保肛并预防性造口手术患者全部临床资料，其中50例行预防性末端回肠造口术患者纳入A组，64例行预防性横结肠造口术患者纳入B组。A组男性30例，女性20例，年龄40～75岁，平均年龄(58.06±9.13)岁，吻合口距离肛门缘2～5 cm，平均吻合口距离(4.05±0.69)cm；B组男性35例，女性29例，年龄41～78岁，平均年龄(59.23±9.28)岁，吻合口距离距离肛门缘2～5 cm，平均吻合口距离(4.11±0.72)cm。2组基本资料均衡可比(P>0.05)。纳入标准：①病理确诊为低位直肠癌；②保肛意愿强烈；③全腹增强CT或盆腔磁共振检查未发现肿瘤远处转移；④吻合口距离肛门缘2～5 cm；⑤术前未接受任何放化疗等抗肿瘤治疗。排除标准：①合并既往行腹部开放手术患者；②急性肠梗阻或肠穿孔患者；③心、肝、肾功能不全，治疗依从性较差患者。

1.2 方法

①A组：行直肠癌根治术，加以预防性末端回肠造口术进行治疗，经患者右下腹肠壁长轴纵向切开2 cm，提起距离回肠末端大约30 cm处肠管，远端封闭，近端肠管外翻固定造口，覆盖造口袋。②B组：行直肠癌根治术，加以预防性横结肠造口治疗，在患者脐上沿脐与剑突连线中点右侧作4 cm横切口并逐层进入腹腔，取出相应横结肠至切口外并固定，对系膜缘沿结肠带切开肠壁3 cm，排出肠内容物，覆盖造口袋。

1.3 观察指标

①造瘘术后相关指标：比较2组第一次排便时间、出院时间以及造口回缩、皮肤过敏、造口狭窄、造口脱垂、造口疝等并发症发生情况，并记录发生例数；②还瘘术后相关指标：比较2组第一次排便时间、出院时间以及切口感染、吻合口瘘、吻合口狭窄等并发症发生情况，并记录发生例数；③肛门功能恢复情况：术后随访12个月，应用Wexner肛门功能评分量表[6]比较2组术前、术后肛门功能恢复情况，量表包括大便性状、生活方式等方面，每项0～4分，得分越高，肛门功能越差；④生活质量：应用EORTC QLQ-C30生命质量核心量表[7]比较2组术前、术后生活质量的变化，量表包括情绪、角色、躯体、认知、社会等方面，得分越高，生活质量越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组造瘘术后相关指标比较

造瘘术后，A组第一次排便时间、出院时间显著短于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组造口回缩、皮肤过敏、造口狭窄、造口疝发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；A组造口脱垂发生率为2.00%，B组造口脱垂发生率为15.63%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 2组还瘘术后相关指标比较

还瘘术后，A组第一次排便时间、出院时间显著短于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组吻合口瘘、吻合口狭窄发生率差异无统计学意义(P>0.05)；切口感染发生率A组为6.00%，B组为20.31%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 2组造瘘术后相关指标比较

表2 2组还瘘术后相关指标比较

2.3 2组肛门功能恢复情况比较

术后6个月、12个月2组Wexner评分逐渐降低(P<0.05)，且A组术后12个月Wexner评分显著低于B组(P<0.05)。见表3。

表3 2组手术前后Wexner评分比较分)

2.4 2组生活质量比较

术后6个月、12个月2组QLQ-C30评分逐渐升高(P<0.05)，且A组术后6个月、12个月QLQ-C30评分显著高于B组(P<0.05)。见表4。

表4 2组手术前后QLQ-C30评分比较分)

3 讨论

直肠癌是世界范围内最常见的恶性肿瘤之一，其发病率与死亡率较高，严重威胁人类生命安全[8]。目前，外科手术切除是治疗直肠癌的核心方法，但直肠癌尤其是低位直肠癌肿瘤切除后，容易引起局部解剖结构以及器官功能的改变，造成部分患者出现肛门功能障碍[9]。但在确保低位直肠癌根治性切除术后预后效果的前提下，各种保肛手术均有所发展[10]。报道表明，直肠癌术后发生吻合口瘘的发生率可达5%，而低位直肠癌术后发生吻合口瘘的发生率高达15%，术后吻合口瘘可导致患者产生败血症，增加再次手术的风险，严重时可能导致死亡[11]。预防性造口是预防直肠癌根治术后发生吻合口瘘的有效手段，不仅可降低吻合口瘘的发生率，还可降低吻合口瘘的严重程度。预防性造口指的是在吻合口近端肠管上进行造瘘，将粪便进行转流，以防止肠内容物对术后远端吻合口形成机械压力或造成细菌污染，进而保护吻合口[12]。报道表明，预防性造口可降低直肠癌术后吻合口瘘发生风险[13]。

本文研究结果显示，造瘘术后，A组第一次排便时间、出院时间显著短于B组，2组造口回缩、皮肤过敏、造口狭窄、造口疝发生率比较无显著差异，但A组造口脱垂发生率显著低于B组；还瘘术后，A组第一次排便时间、出院时间显著短于B组，2组吻合口瘘、吻合口狭窄发生率比较无显著差异，但A组切口感染发生率显著低于B组，表明预防性末端回肠造口相比预防性横结肠造口用于直肠癌根治术更有优势。分析原因，小肠肠蠕动恢复时间相比大肠更短，肠蠕动恢复越快，低位直肠癌预防性造口患者就可以尽早尝试进流食，进而缩短禁食时间，有助于疾病恢复，提早出院，而预防性末端回肠造口造口脱垂发生率与切口感染发生率低于预防性横结肠造口，可能与回肠与直肠组织结构不同有关，且预防性末端回肠造口术排出物厌氧菌群计数比正常粪便厌氧菌群计数低105倍，预防性横结肠造口术排出物厌氧菌群计数与正常粪便厌氧菌群计数相似，导致预防性横结肠造口术切口感染风险较大[14]。本文研究结果还显示，术后6个月、12个月2组Wexner评分、QLQ-C30评分依次显著改善，A组术后12个月Wexner评分显著低于B组，术后6个月、12个月QLQ-C30评分显著高于B组，表明预防性末端回肠造口术更能促进患者肛门功能恢复，提高生活质量，改善患者预后。相比预防性横结肠造口患者，预防性末端回肠造口患者可提早进食，及时补充营养物质，进而促进切口愈合，有利于患者肛门功能恢复，提高生活质量，促进患者预后。宋瑞等[15]报道表明，预防性横结肠造口相比预防性末端回肠造口更方便患者日常维护造口袋，患者生活质量更高，与本研究结论不一致，但与彭鸿等[16]报道相符，考虑可能与纳入病例本身以及手术过程等影响因素有关，究竟哪种造口手术方式更能使患者受益，尚需进一步研究。

综上所述，与预防性横结肠造口术比较，预防性末端回肠造口术对进行腹腔镜保肛手术的低位直肠癌患者效果更好，其第一次排便时间、出院时间更短，造瘘术后造口脱垂发生率更低，还瘘术后切口感染发生率更低，术后肛门功能恢复情况更优，生活质量更高，患者远期预后更好，有助于改善患者预后，可供临床治疗参考。