管状胃-食管吻合术联合胸腔镜食管癌切除术在老年食管癌治疗中的应用

石长林 张 冉 何鸿晏 苟小军

食管癌是消化系统常见的恶性肿瘤，居消化系统肿瘤第4位，在不同国家或地区的发病率差异较大，尤以东亚及非洲地区发病率较高[1]。食管癌是我国高发的特色肿瘤之一，发病率和死亡分别居所有恶性肿瘤第6位和第4位，发病人数和死亡人数占世界一半以上[2-3]。因此，加强食管癌的防治对提高我国国民生命健康具有重要意义。手术治疗仍然是食管癌的首选治疗方法，即通过手术切除病灶，然后实施胃管吻合术重建消化道，但传统根治性食管癌切除术对患者创伤较大，且并发症发生率较高[4]。近年来，随着医学发展，食管癌微创术和管状胃食管吻合术广泛应用于临床，具有创伤小、并发症发生率低、术后恢复快等优点[5]。本文研究在老年患者中管状胃食管吻合术联合胸腔镜食管癌切除术的应用。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年1月至2019年5月在我院胸外科行食管癌切除术的老年食管癌患者85例，随机分为2组。对照组42例，男性20例，女性22例；年龄60～80岁，平均年龄(66.5±3.8)岁；病理类型：鳞癌27例，腺癌15例；TNM分期：Ⅱa期19例，Ⅱb期14例，Ⅲ期9例。观察组43例，男性19例，女性24例；年龄60～80岁，平均年龄(67.1±4.0)岁；病理类型：鳞癌25例，腺癌18例；TNM分期：Ⅱa期17例，Ⅱb期16例，Ⅲ期10例。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：均经病理学、胃镜和CT等影像学检查确诊为食管癌；无手术禁忌证者；预计生存期>1年；签署知情同意书；依从性良好。

排除标准：远处转移者；合并心、肝、肾等严重疾病者；合并严重凝血功能障碍者；合并严重感染或血液型疾病者；合并营养不良者；既往接受化疗者；依从性较差者。

1.3 方法

2组患者均行胸腔镜食管癌切除术治疗，对照组患者在食管癌切除术后行传统全胃代食管吻合术重建消化道，观察组患者在食管癌切除术后行管状胃-食管吻合术重建消化道。2组患者术后均给予相同的营养支持和抗感染治疗。

1.3.1 胸腔镜食管癌切除术[6]患者气管插管全身麻醉，双腔气管插管，取左侧卧位并前倾30°，行游离胸段食管及清扫腹腔淋巴结，然后取平卧位，行胸腔镜游离食管，于上腹正中切口约8 cm，超声刀游离食管和肿瘤，贲门上方离断食管；于左侧锁骨上胸锁乳突肌前斜切口约5 cm，于颈内静脉、颈总动脉内侧、椎前间隙分离颈部食管，游离并离断食管。

1.3.2 管状胃-食管吻合术[7]胃游离至幽门后，保留胃网膜右血管弓，在胃小弯侧做和胃大弯相平行的曲线，距离大弯侧4～5 cm，然后以胃小弯侧胃角处为起点，平行缝合的同时将小弯侧组织切除，然后用丝线将浆膜及肌层间断缝合并包埋，在尽量避免切除胃底部组织的同时使胃呈管状，以此保证管状胃的长度及吻合，并保证血供。制备的管状胃长为10～15 cm，管径为2.5～3 cm，与食管相近，将管状胃经食管裂孔纳入原食管床，并与食管残端相吻合，最后将管状胃固定，封闭于食管床内。

1.3.3 食管胃弓上吻合术[8]左胸后外侧切口，经第6肋间进入胸膜腔，游离食管，行淋巴结清扫，切开左膈肌，游离胃至幽门处，结扎并切断胃网膜左动脉、胃左动脉、胃右动脉及胃短动脉近端2～3支，保留幽门血管，切除食管，切除胃左动脉旁淋巴结、小弯侧淋巴结和本门旁淋巴结，将胃提至主动脉弓上，胃底和食管行机械吻合，采用包埋缝合吻合口，并于吻合口周围包埋缝合。对于胸上段及胸上段部分胸中段的食管癌经右胸后外侧切口，于第6肋间进入胸膜腔，常规游离食管及淋巴结清扫，向上游离至胸膜顶锁骨下，向下游离至食管裂孔，进行胸导管结扎。关胸后，患者改平卧位。

1.4 观察指标

1.4.1 胃功能指标 采用食管胃功能测试仪，检测胃蠕动频率、食管和胃腔内的收缩压和静息压；于术后15 min、30 min、60 min、90 min，口服200 ml钡剂造影液，检测残留在胃腔内的造影液量，计算胃的平均排空率。

1.4.2 呼吸功能指标 对比2组患者肺活量占预计值的百分比(VC%)、最大通气量占预计值的百分比(MVV%)、第1秒用力呼气容积占预计值的百分比(FEV1%)。

1.4.3 胃食管反流 ①24 h pH值监测：术后2周采用便携式pH监测仪(CTD-SYNECTICS公司)测定，检查前3天禁食8 h，并停用胃肠动力及抑制胃酸分泌类药物，记录pH值<4的总时间、最长酸反流时间和24 h酸反流次数。②胃食管反流疾病问卷表(GerdQ) 术后1月、2月、3月对患者行GerdQ评分，从烧心、反流、恶心、上腹痛、有无反流相关睡眠障碍、是否需要服用非处方药6个方面进行评价，按0、1、2～3、4～7 d分别记0～3分；将恶心和上腹痛的发作频率，按0、1、2～3、4～7 d分别评为3、2、1、0分。

1.4.4 并发症 对比肺部、胸腔感染、胃排空障碍和吻合口瘘等并发症发生率。

1.5 统计学分析

采用SPSS 23.0软件处理，计量资料采用t检验；计数资料采用卡方检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组胃功能指标对比

2组患者胸胃静息压、蠕动收缩压、蠕动频率治疗前差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组均显著降低(P<0.05)，但观察组显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者胃功能指标对比

2.2 2组患者肺功能指标对比

治疗后，2组患者的VC%、MVV%、FEV1%均显著降低(P<0.05)，且观察组显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者肺功能指标对比

2.3 2组患者胃食管反流发生情况

观察组患者24 h反流次数、最长酸反流时间、pH值<4总时间均显著低于对照组(P<0.05)；2组患者术后GerdQ评分均降低，观察组较对照组降低明显(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者胃食管反流发生情况

2.4 2组患者并发症发生情况

2组并发症总发生率进行比较，观察组显著低于对照组(χ2=5.522，P=0.019)。见表4。

表4 2组患者并发症发生情况(例，%)

3 讨论

目前，以食管切除、区域性淋巴结清除等方式为主的外科手术用于治疗食管癌，但是传统开胸手术对机体呼吸循环系统影响较大、创伤较大等；研究显示，传统开胸术后肺功能较术前下降约20%，且术后留置管路较多，术后恢复时间较长，增加肺部感染的概率，是引起患者死亡的主要原因[9]。近年来，随着腔镜手术器械改进，胸腔镜食管癌切除术逐渐应用于食管癌治疗，具有术后并发症发生率低、出血少、创伤小等优点，在达到治疗目的的同时，可显著降低肺部感染的发生率，显著改善患者预后[10]，对肺功能较差的患者，尤其是老年食管癌患者优势明显。此外，胸腔镜下可清晰显示病灶部位，有助于隆突下、左侧支气管旁淋巴结的彻底清除[11]。张续民等[12]对比胸腔镜切除术与传统式手术发现：胸腔镜下视野清晰、无盲区、范围广，可以达到传统开胸手术对淋巴结的清扫效果，且胸腔镜手术可以显著降低手术时间、出血量、住院时间及并发症发生率，对肺功能影响较小。

消化道重建是食管癌术后的关键环节，胃是食管最常用的替代器官，但由于手术过程中不可避免地切除支配食管和胃生理性蠕动的迷走神经，导致患者术后出现不同程度的食管胃功能障碍，多表现为反流性食管炎、胸胃排空延迟；且传统全胃食管吻合术的胃腔体积较大，导致患者术后进食出现心肺压迫症状，亦会引起胸胃综合征。管状胃-食管吻合术重建消化道临床优势明显，包括：①管状胃的直径、长度、容积等更接近正常生理通道，可有效加快食物蠕动，减少食物在胸胃中滞留时间，有利于降低胸胃综合征的发生；②管状胃制作时已切除部分胃小弯，减少了胃酸分泌，胃液潴留减少，有效降低反流性食管炎的发生率；③管状胃包埋于后纵膈，占据胸腔体积小，胃体扩张空间较小，保护肺不受挤压，可有效减少呼吸、循环系统并发症发生；④胃动脉血管丰富，胃小弯和胃大弯动脉弓发出的小动脉在胃黏膜下层吻合成血管网，管状胃成型后，有利于血液供应；⑤切除过多胃组织后，使胃血流重新分布，单位体积胃体积血流量增加，改善胃血供，有利于预防吻合口狭窄和吻合口瘘的发生。

本文研究显示：治疗后，观察组患者的胸胃静息压、蠕动收缩压、蠕动频率显著高于对照组(P<0.05)。蠕动收缩压和蠕动频率是胸胃排空动力的基础，静息压反应胃腔压力，其值越高表明蠕动收缩压越强，越有利于食物排空，本文结果表明管状胃食管吻合术保留胃的高收缩压和蠕动频率，有利于胸胃排空。观察组患者VC%、MVV%、FEV1%均显著降低显著高于对照组(P<0.05)。观察组患者pH值<4的总时间、最长酸反流时间和24 h酸反流次数均显著低于对照组(P<0.05)，观察组术后3个月内的GerdQ评分降低较多(P<0.05)。本文研究结果表明：管状胃食管吻合术可促进胃排空、减少胃反酸的发生，有助于保护心肺功能。

综上所述，管状胃食管吻合术联合胸腔镜食管癌切除术治疗老年食管癌患者的疗效显著，且并发症较少，利于临床应用。