腹腔镜腹腔探查联合TEP 治疗嵌顿性腹股沟疝的疗效分析

刘浩

（广西靖西市人民医院普外科 广西 百色 533899）

腹股沟疝是普外科的常见病，目前治疗腹股沟疝的手术方法主要有李金斯坦手术及腔镜下微创疝修补术，近10 余年来，由于腔镜下修补具有住院时间短、患者恢复快、运动相关的并发症少等特点，腹腔镜微创疝修补手术得到了飞速发展和快速推广，完全腹膜外修补术（TEP）更成为腔镜下修补的标准手术方式[1]，嵌顿性腹股沟疝是普外科常见的急腹症，治疗上多采用开放手术，我科自2015 年开始尝试使用腹腔镜腹腔探查联合腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术治疗嵌顿疝治疗，为了更好的评价该技术的治疗价值，现进行总结报告如下：

1.资料与方法

1.1 一般资料

按不同手术方式分为腹腔镜组及开放组，腹腔镜组纳入标准为：确诊为嵌顿性腹股沟疝；术中证实无肠管坏死；顺利完成TEP 术。排除标准为：心肺功能障碍无法耐受全麻；术前术中证实肠管坏死无法完成疝修补术；非嵌顿性腹股沟疝的患者。腹腔镜组纳入2015 年5 月—2019 年5 月嵌顿疝患者施行腹腔镜腹腔探查联合TEP患者31例。开放组纳入标准为嵌顿性腹股沟疝、治疗方式为李金斯坦术式，排除了肠管坏死、其他疝修补术式的患者。开放组纳入2013 年1 月—2016 年12 月期间在我院诊治的嵌顿性腹股沟疝患者29 例。内容及目的经由医院伦理委员会审核并批准。

1.2 术前准备

腹腔镜组及开放组所有患者入院后均常规行血常规、凝血功能、肝肾功能、胸片、心电图、腹部CT 等项目。腹腔镜组麻醉方式为气管插管全麻，并留置尿管。

1.3 手术过程

腹腔镜腹腔探查：脐下1cm 处做10mm 横切口，置入10mm Trocar 入腹，建立气腹后探查腹腔，观察嵌顿肠管情况。尝试手法复位，如复位失败，于同侧腹直肌外侧缘平脐处置入5mm Trocar 做为辅助操作孔，肠钳牵拉嵌顿的肠管将嵌顿肠管还纳。直视下观察嵌顿肠管20min，如肠管无坏死或缺血没有加重，则排空气腹，缝合脐下观察孔。

TEP：TEP 过程的操作参照文献报道[2]，脐下10mm 切口处偏患侧分离，显露腹直肌前鞘，切开前鞘后分离腹直肌至腹直肌后鞘，沿腹直肌后鞘向下初步分离后置入10mm Trocar，插入10mm 30°腹腔镜，采用中位线三等分Trocar 布局完成TEP 术，空间分离完成后置入轻量化聚乙烯补片，确保补片完整覆盖肌耻骨孔。

TEP 结束后再次探查腹腔，直视下观察嵌顿肠管活力，如局部渗出液较多，可留置腹腔引流管。

1.4 腹腔镜组与开放组各种手术相关指标比较

对两组患者的手术时间、术中出血量、术后疼痛评分、术后血清肿、复发率、住院时间等进行比较。

疼痛评分采用数字等级评定量表（numerical rating scale，NRS) 用0 ～10 数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，由患者指认，“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛，4 以下为轻度痛（疼痛不影响睡眠），4 ～7 为中度痛，7 以上为重度痛（疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛醒）。

1.5 统计学方法

作图及统计学处理软件使用GraphPad Prism 8。计数资料比较采用χ2检验，计量资料采用（±s）表示，比较采用t检验，P＜0.05 差异有统计学意义。

2.结果

2.1 一般资料

两组患者的一般资料，见表1。年龄16 ～75 岁，发病时间为2 ～7 年，嵌顿时间为1.2 ～10 小时，见表2。两组在年龄、病程、嵌顿时间的比较差异无统计学意义，P＞0.05。

表1 两组病人一般资料比较

表2 两组病人病程、嵌顿时间比较（±s）

表2 两组病人病程、嵌顿时间比较（±s）

组别 n 病程（年） 嵌顿时间（小时）腹腔镜组 31 5.00±2.22 4.60±2.28开放组 29 5.16±2.42 4.68±2.34 t-0.26 0.13 P-0.7974 0.8993

2.2 各种手术相关指标的比较

腹腔镜组与开放组相比手术时间分别为（101.55±19.47）min 及（60.74±11.76）min，P＜0.0001，术中出血量分别为（18.06±8.33）ml 和（14.66±7.27）ml，P=0.09592，术后疼痛评分中，腹腔镜组与开放组比较疼痛评分为1 ～3 分分别占64.52%和10.34%，4 ～7 分别占35.48%和89.66%，P＜0.0001，术后血清肿的发生率分别为6.45%和3.45%，P=0.9234，两组术后在随访周期内均无复发，住院时间分别为（4.65±0.95）d 和（7.34±0.90）d，P＜0.0001，具体见表3、表4 及图1。

表3 两组疼痛评分、血清肿指标比较

表4 两组手术时间、出血量、住院时间指标比较（±s）

表4 两组手术时间、出血量、住院时间指标比较（±s）

组别 n 手术时间（min） 出血量（ml） 住院时间（天）腹腔镜组 31 101.55±19.47 18.06±8.33 4.65±0.95开放组 29 60.74±11.76 14.66±7.27 7.34±0.90 t-9.90 1.69 11.32 P- ＜0.0001 0.09592 ＜0.0001

图1 手术时间、疼痛评分、住院时间的比较

3.讨论

国外已有报道无张力疝修补术在嵌顿性腹股沟疝中的应用，取得与择期疝修补术类似的效果[3-4]。目前，TEP 已成为腔镜下疝修补的标准手术方式，由于其具有恢复快、术后异物感轻、腹壁疤痕小等特点，目前在临床中已广泛推广，但在嵌顿性腹股沟疝中的应用，目前仍无统一的意见，国内外均有类似的尝试[5-7]。

有文献报道[8]在嵌顿疝中使用人工合成补片修补是安全可行的。亦有文献报道，嵌顿疝术后是否发生补片感染最大的危险因素为肠管坏死，与修补方式无关。当前，腹腔镜治疗嵌顿性腹股沟疝的主要手术方式为腹腔镜经腹腹膜前腹股沟疝修补术，但笔者认为，该治疗方式把腹膜切开，使得腹膜前间隙与腹腔在术中相通，肠道移位的细菌有可能进入腹膜前间隙，增加术后补片感染的几率。我们在腹腔镜腹腔探查后关闭腹腔再行TEP，这种做法保证了腹腔探查与TEP 在两个相对独立的空间进行，可以避免上述提到的情况发生，可能可减少补片感染的发生几率，这需要进一步的证实。同时，我们在完成了TEP 后再次建立气腹探查腹腔，这使得有更多的时间来观察嵌顿肠管的活力。胡宝东[9]选取100 例嵌顿性腹股沟疝患者进行对比分析，其中A 组行腹腔镜腹腔探查联合TEP 治疗，B 组行常规开放手术治疗，结果显示，A 组住院时长为（5.1±1.1）d，短于B 组（7.6±1.2）d。上述结果与本文具有一致性。腹腔镜腹腔探查联合TEP 治疗可有效缩短患者的恢复时长，其应用效果确切。

腹腔镜组与开放组进行比较，在手术时间上有所延长，这与腹腔镜手术组观察肠管活力的时间相对较长，需要完成两次的腹腔镜探查等有关；而在出血量、术后血清肿发生概率上二者并无差别；就术后复发率而言，限制于术后随访时间有限，长期疗效尚无法明确。而在术后疼痛评分上，腹腔镜组的患者的疼痛评分明显低于开放组，同时住院时间在腹腔镜组亦明显缩短，这也在一定程度上有利于提高床位周转率。

结果提示只要熟练掌握TEP 的手术步骤及原则，术中精确判断肠管活力，腹腔镜探查联合TEP 治疗嵌顿性腹股沟疝的治疗方式的安全可行，术后疼痛明显减轻，并且可显著缩短住院时间。