兰州地区健康妊娠妇女血栓弹力图参数参考区间的建立

董雪梅， 叶 萍， 张 翀， 韩 璐， 杜晓钟

（甘肃省妇幼保健院临床检验中心，甘肃 兰州 730050）

妊娠妇女凝血因子活性和纤维蛋白原（fibrinogen，Fib）水平易升高，机体表现为高凝状态，这种高凝状态属于生理保护机制，可以避免分娩时大出血的发生，但同时也增加了血栓发生的风险[1-2]。因此，对妊娠妇女出凝血状态进行准确评估及管理十分重要。血栓弹力图（thrombelastography，TEG）是一种快速、全面评估凝血功能的检测方法，可以动态监测凝血、血小板（platelet，PLT）聚集、纤溶等情况[3-4]。目前，尚无明确的妊娠妇女TEG参数参考区间[5]。本研究通过比较兰州地区不同妊娠阶段健康妊娠妇女和健康非妊娠妇女TEG参数，以期为兰州地区健康妊娠妇女TEG参数参考区间的建立提供参考。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2018年6月—2019年7月在甘肃省妇幼保健院正常接受产前检查的健康妊娠妇女468名，其中早孕（≤12周）123名、中孕（13～27周）158名、晚孕（≥28周）187名，年龄（31±7）岁。纳入标准：单胎；自然受孕；经阴道分娩；分娩时孕周为37～42周。另选取健康非妊娠体检妇女122名，作为对照组，年龄（32±6）岁，均无心、肝、肾、血液系统、自身免疫性疾病，未使用抗PLT及抗凝血功能药物。所有研究对象均签署知情同意书，本研究经甘肃省妇幼保健院伦理委员会批准。

1.2 仪器与试剂

美国Haemoscope公司TEG 5000型TEG分析仪，TEG普通杯（批号HMO4060），高岭土激活剂（批号HMO3918）。日本Sysmex公司CS-5100全自动血凝分析仪，德国西门子公司试剂，凝血酶原时间（prothrombin time，PT）试剂（批号562809），活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）试剂（批号557238A），Fib试剂（批号54752A），CaCl2试剂（批号539796），凝血酶时间（thrombin time，TT）试剂（批号47189）。日本Sysmex公司XE-5000全自动血细胞分析仪，EPK稀释液（批号G8244），4DL细胞分类溶血素（批号R8044），SLS-210溶血素（批号A8005）。

1.3 方法

采集所有研究对象静脉血3份。2份2.7 mL置于109 mmol/L枸橼酸钠真空抗凝管中，抗凝剂与静脉血比例为1∶9，轻轻颠倒混匀5～10次，用于PT、APTT、TT、Fib（1 500×g离心15 min，凝固法）及TEG参数（R值、K值、α角、MA值、CI值）检测；1份2.0 mL置于乙二胺四乙酸二钾抗凝管中，用于PLT计数检测。所有检测均在2 h内完成。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19. 0 软件进行统计分析。采用百分位数法建立TEG参数参考区间，以x±1.96s表示。呈正态分布的计量资料以x±s表示，2组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析。采用Spearman检验分析TEG参数与传统凝血指标的相关性。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组TEG参数结果比较

随着妊娠的进展，R值、K值逐渐降低，α角、MA值、CI值逐渐升高。早孕组各TEG参数虽较对照组有高凝状态的变化趋势，但差异均无统计学意义（P＞0.05）。中孕组与对照组比较，除MA值外，R值、K值、α角及CI值差异均有统计学意义（P＜0.01），表现为R值、K值降低，α角及CI值升高。晚孕组与对照组比较，各TEG参数差异均有统计学意义（P＜0.01），表现为R值、K值降低，α角、MA值及CI值升高。中孕组、晚孕组与早孕组比较，除α角显著升高（P＜0.05）之外，R值、K值、MA值、CI值差异均无统计学意义（P＞0.05）。中孕组与晚孕组比较，各TEG参数差异均无统计学意义（P＞0.05）。见图1。

2.2 TEG参数与传统凝血指标的相关性

R值与PT呈正相关（P＜0.01）；α角与Fib、PLT计数呈正相关（P＜0.01，P＜0.05）；MA值与Fib、PLT计数呈正相关（P＜0.01）。APTT、TT与各TEG参数之间均无相关性（P＞0.05），CI值与各传统凝血指标之间均无相关性（P＞0.05）。见表1。

表1 TEG参数与传统凝血指标的相关系数

2.3 不同妊娠阶段健康妊娠妇女TEG参数参考区间

不同妊娠阶段健康妊娠妇女TEG参数的95%参考区间见表2。

表2 不同妊娠阶段健康妊娠妇女TEG参数参考区间

3 讨论

美国临床实验室标准化协会指南[6]要求，参考区间的建立应使用95%可信区间，非参数估计的最小样本例数应不少于153例，本研究选取妊娠妇女468名，其中孕组、晚孕组均超过153名。本研究结果显示，随着妊娠的进展，R值、K值逐渐降低，α角、MA值、CI值逐渐升高，提示妊娠妇女处于高凝状态，这与国内外研究结果一致[5，7-9]。本研究结果显示，早孕组各TEG参数虽较对照组有高凝状态的变化趋势，但差异均无统计学意义（P＞0.05），提示在孕早期（≤12周）还未出现较明显的高凝状态变化，这与龚波等[7]早孕组K值较未孕组降低，α角、CI值升高，R值、MA值差异无统计学意义的研究结果不同。TEG参数R值主要反映凝血因子的综合作用，高凝时缩短，本研究早孕组R值无明显变化，但随着孕周的增加逐渐缩短，提示妊娠期凝血因子活性从孕中期开始逐渐增强。K值与α角主要反映Fib水平，本研究随着孕周的增加K值逐渐降低，α角逐渐升高，无论是中孕组还是晚孕组与对照组比较，或中孕组、晚孕组与早孕组比较，α角差异均有统计学意义，提示在整个妊娠阶段Fib水平呈进行性升高，到孕晚期可升至4～6 g/L，较非孕期增加约50%[10]。本研究MA值无论在孕早期还是在孕中期均无明显变化，直到孕晚期才表现显著升高，提示妊娠妇女PLT功能从孕晚期开始逐渐增强，BOEHLEN等[11]对7 000例足月妊娠孕妇的研究发现，由于妊娠期血液稀释以及PLT消耗增加等原因，妊娠妇女PLT数量较非妊娠妇女PLT数量有所下降，但血液中新生PLT、大PLT比例增加，酶活性强，功能活跃，加之血栓素A2在孕中期后稳步增加，PLT黏附性与聚集性增强[12]。反映凝血功能整体水平的CI值从孕中期后随孕周的增加而升高，提示随着妊娠的进展，妊娠妇女高凝状态进一步增强[13-14]。为了避免分娩时过量出血，在孕早期妊娠妇女体内凝血系统就已开始出现高凝状态变化，至孕后期这种高凝状态愈加明显，Fib水平与凝血因子水平的显著升高以及PLT功能的增强，使妊娠妇女凝血系统达到一个新的平衡，这与许亚莉等[15]的研究结果一致。因此，建立适合妊娠妇女的TEG参数参考区间是十分有必要的，其可用于妊娠阶段凝血状态的监测。

本研究结果显示，R值与PT呈正相关，α角与Fib、PLT计数呈正相关，MA值与Fib、PLT计数呈正相关，提示TEG参数可替代传统凝血指标，在妊娠妇女凝血功能监测中发挥一定作用。

本研究所得TEG参数结果和一些文献报道结果不完全一致，但总体趋势基本相同。这可能是由于各研究所使用方法不同所致，本研究为前瞻性研究，而部分其他研究为回顾性研究，并且研究对象种族与地域及检测方法也存在一定的差异。因此，建立适合本地区妊娠妇女TEG参数参考区间，有利于临床医生对妊娠妇女凝血功能作出准确判断，可更加精确地对妊娠阶段凝血异常进行解释与分析。