中肾管附件肿瘤1例

王志强，开金云，陈华英

安徽省第二人民医院病理科，合肥 230011

中肾管附件肿瘤(Wolffian adnexal tumor，WAT)是一种非常罕见的妇科肿瘤，国内外少有报道。1973年首次报道命名“可能为午非管起源的女性附件肿瘤”，随着研究的深入，现认为该肿瘤与苗勒肿瘤不同，有类似中肾管的组织学特点，2004年女性生殖器官肿瘤分类正式命名为WAT。WAT无特殊临床表现，组织形态与多种肿瘤相似，极易误诊。为提高对本病的认识，现将本院诊治的1例WAT报道如下。

临床资料

患者，女，29岁，待产入院。2019年1月剖宫产术中探查发现左输卵管伞端赘生物，表面灰黄似脂肪瘤，见曲张的血管。巨检：灰黄肿块3.0 cm×2.8 cm×2.2 cm，包膜完整，切面灰白，质地较嫩。镜检：肿瘤包膜完整(图1)，肿瘤细胞短梭形，排列紧密呈弥漫片状、小管状和多囊状生长(图2)。管周可见完整基底膜，管腔大小不一(图3)。肿瘤细胞形态温和，未见明显异型性及核分裂像。免疫组织化学：CK(部分+)、Calretinin(+)、α-inhibin(部分+)、CD10(局灶+)(图4)、GATA3(-)、EMA(-)、Ki- 67(3%)、WT- 1(+)、PAX- 8(-)。病理诊断：WAT，该肿瘤可具有恶性潜能，建议专家会诊。后经北京协和医院会诊，符合WAT(增殖指数不高，异型性及核分裂均不突出)。

图1 肿瘤包膜完整(HE染色，×40)

图2 肿瘤呈实性片状及腺管状生长(HE染色，×100)

图3 管周基底膜清晰可见(HE染色，×100)

图4 CD10局灶阳性(EnVision法，×100)

讨 论

WAT是一种罕见的肿瘤，全世界范围内不超过90例，诊断年龄15～83岁，平均50岁。多数患者无症状，体检或其他疾病剖腹探查中发现[1]。部分患者主诉下腹痛、腹胀、盆腔肿块或生殖道异常出血[2]。WAT来源于中肾管残余，卵巢门、输卵管系膜、子宫侧面、阴道外1/3处均可发生[3]。肿块直径0.8～20 cm，切面实性、质韧，部分囊性、出血[2]。本例患者无临床症状，剖宫产术中发现肿瘤位于输卵管伞端，脂肪瘤样，表面见血管分布，质地较嫩。

WAT发生的病理生理背景尚不清楚，但其基因组不稳定进展被认为与肿瘤发生有关，这一过程极其复杂，包括表观遗传学改变，即在不改变DNA序列的情况下通过DNA高甲基化、组蛋白修饰、三磷酸腺苷依赖性染色质重构或非编码RNA修饰基因表达[4]。

WAT的3个诊断标准：肿瘤的解剖位置、形态特征以及免疫组织化学模式[5]。肿瘤必须发生在中肾管残件部位，最常见阔韧带、输卵管系膜和卵巢门部，通常单侧发生。肿瘤组织结构多样，肿瘤细胞多紧密排列构成4种不同类型：弥漫型、上皮型、筛状型、多囊型。又有学者增加双相型生长模式[5]。这几种生长方式可混合存在，大部分以弥漫实性和密集排列的小管状结构相间并存，小管周围有完整的基底膜，PAS染色阳性。肿瘤细胞形态温和一致，胞质稀少，核分裂象罕见。 WAT通常表达CK、Vimenin、Calretinin，少数α-inhibin、CD10阳性，EMA、ER、PR阴性。由于肿瘤罕见，大多为个案报道，免疫表型有较大差异。PAX- 8是苗勒管腺上皮敏感且特异的标志物，有研究表明CD10阳性、PAX- 8阴性有助于诊断[2]。本例局灶区肿瘤细胞胞膜/胞质表达CD10，经专家会诊，诊断明确。

WAT典型表现为良性病变，既往研究显示1/5患者预后不良[6]。目前尚无明确的组织学特征和生物学标记能预测WAT患者结局。有学者认为，肿瘤体积突然增大、包膜破裂、细胞核不典型、核分裂增高，表明肿瘤具有可能复发或转移的恶性行为[7]。也有少数病例形态学上不具备细胞多形性、核分裂象多等特征，但同样出现转移[3]。有报道恶性WAT肿瘤细胞CD56阳性而良性者CD56阴性，因此CD56可作为鉴别WAT良恶性的潜在指标[8]。

鉴别诊断包括：(1)输卵管原发性子宫内膜样腺癌，形态类似WAT，但其多位于输卵管腔内，肿瘤细胞呈腺管样、条索样或弥漫生长，并伴有短梭形细胞旋涡状排列似桑葚样，免疫标记EMA、ER、PR阳性，而α-inhibin阴性。(2)支持细胞瘤多发生在生育阶段女性，平均30岁，50%的患者有雄激素相关症状。Calretinin、α-inhibin、WT- 1阳性。(3)颗粒细胞瘤多发生在45～55岁女性，常表现较高雌激素水平，可见Call-Exner小体，小管周围无基底膜结构。(4)间皮瘤或腺瘤样瘤具有筛网状结构，免疫标记Calretinin、MC、CK5/6、WT- 1阳性。

WAT最佳治疗方案是全子宫加双附件切除，除非患者是未婚或年龄大不能承受手术[6]。通常术后无须放化疗。初次手术治疗后，建议对患者进行长期适当随访。WAT复发多发生在仅肿瘤单纯切除患者中，肿瘤复发或转移发生在术后13～96个月，平均48个月[2]。主要转移部位是肝脏和肺[6]。复发或转移的WAT肿瘤可供选择的治疗方法有限，需个体化治疗。ER、PR阳性可考虑激素治疗。CD117阳性可以考虑分子靶向治疗酪氨酸激酶抑制剂，但是需要进一步研究[9]。本例患者肿块单纯切除，术后无放化疗，随访6个月，患者恢复良好。