子宫双切口新术式在凶险性前置胎盘手术中的应用

黄 娇

（辽宁省海城市中心医院产科，辽宁 海城 114200）

在妇产科，前置胎盘是妊娠期最为严重的并发症，是造成妊娠晚期出血最为主要的原因之一，在经产妇和多产妇之间比较常见。如果患者有剖宫产史，发生凶险型前置胎盘的概率会大大提升，这会对产妇以及新生儿的生命造成严重的威胁。子宫动脉栓塞术能够降低产妇产后出血的风险，但是存在一定的弊端。目前主要采用的治疗方式为手术治疗，而为了提高治疗效果，需要对术式进行合理选择。文章一共选择50例凶险性的前置胎盘患者，皆在2018年1月～12月入我院治疗，探讨了在凶险性的前置胎盘手术的治疗中采用子宫双切口的新术式有效性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：此次研究中一共选择50例凶险性的前置胎盘患者，皆在2018年1～12月入我院治疗，所选患者被均分成对照组与观察组，对照组采用腹部横切口治疗，观察组全部患者都采用子宫双切口的新术式治疗。纳入的患者均将严重脏器功能障碍、妊娠糖尿病、妊娠高血压、凝血功能障碍、临床资料不全等情况排除在外。观察组经产妇14例，初产妇11例，年龄21～45岁，年龄均值（28.4±6.6）岁；孕周38～43周，孕周均值为（41.3±4.5）周。对照组经产妇15例，初产妇10例，年龄20～42岁，年龄均值（28.2±6.3）岁；孕周38～42周，孕周均值为（41.2±4.6）周。对比两组孕妇基础资料发现缺乏明显的差异，P＞0.05。

1.2 方法：全部在进行手术治疗以前，医务人员需要充分和患者进行充分的交流与沟通，进行多学科的会诊，对围术期的处理方案进行制定，并备血，构建多个静脉的通道。全部患者在术前，需要对双侧髂内动脉的球囊进行预置。

观察组手术操作如下：对患者实施全麻以后，取一个腹部的纵切口，然后逐层的开腹。进入腹腔以后，对患者子宫形态进行检查，特别是子宫下段的情况，按照术中探查、术前的三维彩超与核磁共振的检查结构，对胎盘附着的位置进行确定。将胎盘避开，于子宫底部或是子宫体部做一个横切口，将胎儿娩出。在结扎以后，迅速连续的进行双层缝合，将第一个子宫的横切口关闭。将膀胱腹膜打开，返折，钝锐分离下锥的膀胱，于双侧阔韧带没有血管的区域打洞，置入一根血浆管，在拉紧以后，在子宫宫颈内口对子宫下段实施水平的捆绑，并且盈扩张双侧髂内动脉球囊阻断血流，注射10 U缩宫素，采取子宫肌壁注射方法，同时注射250 μg的卡前列素氨丁三醇。于子宫下段胎盘植入位置作第二个子宫的横切口，人工剥离后将胎盘娩出，对子宫前壁胎盘植入位置菲薄子宫肌壁的组织进行修剪，实施子宫内的缝合止血，将子宫下段血浆管与双侧髂内动脉球囊松开，如果依然存在出血情况，需要低位结扎双侧子宫动脉上行支，或是实施官腔球囊的填塞，实现止血。连续双层缝合第二个的子宫横切口，同时关闭子宫。逐层的关闭腹腔，结束手术以后需要采用缩宫素，使得子宫收缩，同时应用抗生素进行抗感染的治疗。在术后24 h对臀下垫单进行收集，称重，对术后的出血量进行记录。

对照组行腹壁横的切口：对患者实施硬膜外麻醉或是腰硬联合麻醉，腹壁常规铺消毒的铺巾，在耻骨联合上的2～3 cm位置做一个原横形的切口，将瘢痕组织剔除，把皮下组织切开，把腹直肌的前鞘剪开，见鞘厚，并且比较坚韧，腹膜和腹直肌粘连致密，钝性与锐性分离腹直肌，对于腹膜透明位置应小心的将腹膜剪开，可见腹壁、子宫前壁和大网膜粘连，粘连分离以后，将子宫下段暴露，膀胱的反折腹膜和子宫壁有致密粘连，将膀胱的反折腹膜切开，在子宫下段做一个2 cm左右的切口，把羊膜囊刺破，钝性、锐性的将切口延长，把羊水吸干净，分娩出婴儿，脐带处理，经过数把艾力氏钳把子宫切缘夹住，注射30 U注射缩宫素，完整娩出胎盘胎膜，宫腔用纱布擦拭两次，采取1-0的可吸收线将子宫切缘缝合，采取2-0可吸收线对膀胱的反折腹膜进行包埋，若子宫壁和膀胱的反折腹膜粘连致密，不能包埋，需要采取1-0可吸收线对子宫切口进行缝合。对附件有没有异常情况进行检查，若大网膜和子宫粘连比较严重，需要将粘连打洞分离，对双侧附件进行检查。对腹腔清理，检查有没有出血与渗血，清点纱布与器械，全部正确以后对腹膜、腹直肌、腹直肌前鞘及皮肤进行缝合。

全部患者在术后30～42 h通过超声检查方式，对患者子宫复旧的情况进行观察，并且术后采取电话随访的方式，对患者恶露持续的时间进行了解，记录患者再次妊娠的情况、月经复潮的时间、经量情况与复潮以后的月经周期等进行记录。

1.3 观察的指标：利用面积法（以接血纱布血湿面积估计失血量，10 cm×10 cm纱布血污面积=出血10 mL）、容积法（提前记录术中收集瓶中的羊水量，用吸引器收集术中失血量后减去羊水量，失血量测量用有刻度的采集瓶）、称重法（利用纸垫对术后失血量进行收集，称重敷料，以净增重量计算出血量，即出血量=净增重量/1.05[血液比重（g/mL）]）。对两组产妇术中出血量、术后出血量进行估算对比。统计两组产妇缩宫素和垂体后叶素的使用情况，记录产妇手术用时、输血次数、总输血量、子宫切除情况、并发症（发热、切口感染、膀胱损伤、肠管套叠）发生情况及子宫复旧（孕妇妊娠过程中增大的子宫收缩至原来状态）情况。

1.4 统计学分析：研究采用SPSS22.0统计学软件进行统计，计量数据以均数±标准差（）表示，两组对比以独立样本t进行检验，计数资料选择[n（%）]表示，以χ2检验，若P＜0.05，提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对比两组产妇各项指标：观察组产妇术中出血量、术后出血量、输血次数、总输血量情况依次与对照组产妇的进行对比，数据差异显著观察组产妇各项情况均更优，P＜0.05，见表1。

2.2 对比两组产妇的缩宫素、垂体后叶素用量及手术用时：两组产妇的缩宫素用量比较差异微小，无统计学意义P＞0.05，观察组产妇的垂体后叶素用量较于对照组产妇的更少，差异明显P＜0.05，观察组产妇的手术用时显著短于对照组产妇的，差异显著P＜0.05。见表2。

2.3 对比两组产妇子宫切除、子宫复旧及并发症发生情况：观察组产妇子宫切除与对照组进行比较，观察组产妇情况更佳，组间数据差异具备统计学意义（P＜0.05）。观察组产妇子宫复旧、并发症情况与对照组的比较差异甚微，无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表1 对比两组产妇术中出血量、术后出血量、输血次数、总输血量（）

表1 对比两组产妇术中出血量、术后出血量、输血次数、总输血量（）

表2 对比两组产妇的缩宫素、垂体后叶素用量及手术用时（）

表2 对比两组产妇的缩宫素、垂体后叶素用量及手术用时（）

表3 对比两组产妇子宫切除、子宫复旧及并发症发生情况[n（%）]

3 讨 论

3.1 凶险性的前置胎盘临床分析：在临床上，胎盘作为胎儿的生命源将母体营养向胎儿输送，帮助胎儿与母体进行物质交换[1]。如果发生胎盘前置将会严重影响胎儿的生长发育甚至造成生命的威胁，并且带给孕妇巨大的伤害，严重者会引起孕期严重出血、增加分娩和产后出血，此外前置胎盘还会引起胎盘植入的症状，导致分娩时胎盘难以剥离发生大出血，这在某种程度上会被迫将子宫进行切除并予以输血[2]。相关临床数据[3]显示2500例产妇分娩就会出现1例发生前置胎盘，而患上胎盘植入占前置胎盘的1/10。随着医疗技术的进步、思想观念的改变，孕妇选择剖宫产分娩的比例逐年上升，前置胎盘的发生率也在逐年升高，更是成为了今年孕妇妊娠晚期常见的并发症，逐渐受到医者与患者的关注。有文献报道[4]中显示按照胎盘组织覆盖面分成边缘性前置胎盘、部分性前置胎盘、中央性前置胎盘三种类型。凶险性前置胎盘是剖宫产手术中最为严重的并发症，这类患者在分娩时会发生大出血的情况，难以进行预测和控制，对产妇和新生儿的生命安全都有明显的威胁，造成不良妊娠的结局[5]。

3.2 凶险性前置胎盘的手术治疗：妊娠晚期发生无诱因无痛性阴道出血是前置胎盘典型的临床表现，其出血原因是由于随子宫增大，附着于子宫下段及宫颈部位的胎盘不能相应伸展而引起错位分离导致出血[6]。初次流血量一般不多，极少数产妇亦有第一次出血量多的情况。随着子宫下段不断伸展，出血往往反复发生，且出血量亦越来越多[7]。阴道流血发生时间的早晚、反复发生的次数、出血量的多少与前置胎盘的类型有很大关系[8]。凶险性前置胎盘往往初次出血的时间早，约在妊娠28周左右，反复出血的次数频繁，量较多，有时一次大量出血即可使患者陷入休克状态；如果孕妇反复发生多量阴道流血甚至休克，无论胎儿是否成熟，都应该尽快终止妊娠。剖宫产术是前置胎盘终止妊娠主要方式，但常会因出血猛烈不得已将产妇子宫切除，因此术式选择对于患者的治疗至关重要。

3.3 凶险性前置胎盘治疗中应用子宫双切口新术式的有效性：有学者[9]在研究凶险性前置胎盘治疗中，应用子宫双切口的新术式治疗，这种手术治疗方法能够保障胎儿娩出安全性，防止大出血的发生。并且双切口新术式治疗时，能够改善患者预后效果，促进患者尽早康复。本次研究显示，观察组产妇术中出血量、术后出血量、输血次数、总输血量情况依次与对照组产妇的进行对比，数据差异显著观察组产妇各项情况均更优（P＜0.05）；两组产妇的缩宫素用量比较差异微小，无统计学意义（P＞0.05），观察组产妇的垂体后叶素用量较于对照组产妇的更少，差异明显（P＜0.05），观察组产妇的手术用时显著短于对照组产妇的，差异显著（P＜0.05）；观察组产妇子宫切除与对照组进行比较，观察组产妇情况更佳，组间数据差异具备统计学意义（P＜0.05）。观察组产妇子宫复旧、并发症情况与对照组的比较差异甚微，无统计学意义（P＞0.05）。有学者[10]研究表示，子宫双切口术式也存在缺点，子宫的创伤比较大，会导致术后的感染风险增加，因此在临床治疗时需要医务人员高度重视。

综上，在凶险性的前置胎盘手术的治疗中采用子宫双切口的新术式能够改善患者临床指标，提高患者治疗效果。但是这种术式存在自身缺陷，需要临床治疗时医务人员引起重视，防止发生术后感染。