硫酸氢氯吡格雷结合阿司匹林双联抗血小板在冠心病伴房颤抗凝治疗中的效果分析

洪子惠

近几年来,无论西方国家还是国内,冠心病、房颤均为致死率与致残率位居前列的心血管疾病,二者在进展、转归上可互为恶化因素,若并存则可大幅度提高患者死亡的风险系数。大量临床试验研究证明,冠心病应用抗血小板药物治疗,可减少心血管事件的发生,而房颤可通过口服抗凝药物降低血栓栓塞事件的发生［1,2］。冠心病合并房颤患者实行抗凝治疗的难点在于两种药物无法彻底取代,但联合应用抗血小板、抗凝药物治疗,又面临出血风险增大的问题。因此,如何在获得最佳治疗效果的同时,降低患者出血风险系数,是制定冠心病合并房颤患者抗凝治疗方案的目标,也是改善冠心病合并房颤患者临床转归的关键。现阶段,硫酸氢氯吡格雷结合阿司匹林双联抗血小板作为临床常用的抗凝方案之一,已经开始用于冠心病合并房颤治疗中,有一定可行性,但能否取代传统抗凝方案如华法林钠,尚未可知。鉴于此,作者特开展本次分组对照试验,对应用不同抗凝治疗方案(硫酸氢氯吡格雷结合阿司匹林双联抗血小板VS华法林钠),主要从患者冠心病合并房颤疗效与安全性以及质子泵抑制剂应用率着手进行探讨分析,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月～2019年12月收治的100例冠心病伴房颤患者作为研究对象。纳入标准：①经心脏超声检查以及病史查询等明确诊断为冠心病合并房颤；②入组前未进行相关治疗；③对阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷等实验用药均无过敏史；④患者神志、沟通能力以及精神状态正常；⑤病历档案与检查数据均真实而清晰。排除标准：①合并严重肝肾功能障碍者；②合并恶性肿瘤等严重疾病；③合并其他严重心脑血管疾病；④存在出血倾向者；⑤参与本研究前长期服用抗凝或者抗血小板聚集药物治疗者；⑥同时参与了其他研究。

将患者按抗凝治疗方案不同分为对照组和研究组,每组50例。对照组男29例,女21例；年龄40～72岁,平均年龄(53.7±6.1)岁；房颤类型：持续性房颤27例,阵发性房颤23例；冠心病病程3～12年,平均冠心病病程(7.1±1.7)年。研究组男28例,女22例；年龄40～70岁,平均年龄(53.1±5.7)岁；房颤类型：持续性房颤26例,阵发性房颤24例；冠心病病程4～12年,平均冠心病病程(7.5±1.5)年。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组应用华法林钠(上海信谊药厂有限公司,国药准字 H31022123,规格 ：2.5 mg×60 片 )治疗,2.5～3.0 mg/次,口服,1 次 /d。连续用药 3 d 后,测量患者的国际标准化比值,每日测量,依据测量结果,合理调整患者用药剂量。连续测量2 d后,测量结果稳定在2～3范围内,改为每周测量1次,测量1个月后改为1个月测量1次。连续测量6个月后,改为每2个月测量1次。研究组应用硫酸氢氯吡格雷(乐普药业股份有限公司,国药准字 H20123116,规格 ：75 mg×10 s)治疗,口服,75 mg/次,1 次 /d ；阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司,国药准字J20171021,规格：100 mg×30 片 ),口服,100 mg/次,1 次 /d。治疗期间每周测量1次患者凝血功能指标,连续检测1个月后,改为每个月检测1次,连续检测6个月后,改为每隔2个月检测1次。两组患者治疗期间均根据出血情况等应用质子泵抑制剂治疗,具体用药以及剂量等根据患者实际情况决定。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 抗凝效果 ①统计两组患者次要终点事件发生率,包括外周动脉栓塞、无症状脑梗死、急性心肌梗死；②统计两组患者主要终点事件发生率,包括死亡、肺栓塞、缺血性脑梗死。

1.3.2 安全性 参考CHA2DS2-VASc评分系统、 HASBLED系统［3］分别评估患者栓塞风险与出血风险,均应用计分制,峰值均为9分,评分越高表示患者栓塞或者出血的风险系数越高,反之越低。

1.3.2 质子泵抑制剂应用率 统计两组患者用药期间的质子泵抑制剂应用率。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者抗凝效果比较 研究组患者发生外周动脉栓塞2例、无症状脑梗死3例、急性心肌梗死1例,次要终点事件发生率为12.0%(6/50)；对照组患者发生外周动脉栓塞6例、无症状脑梗死5例、急性心肌梗死4例,次要终点事件发生率为30.0%(15/50)。研究组患者次要终点事件发生率低于对照组,差异有统计学意义 (χ2=4.882,P=0.027＜0.05)。研究组患者发生死亡1例、肺栓塞1例、缺血性脑梗死1例,主要终点事件发生率为6.0%(3/50)；对照组患者发生死亡2例、肺栓塞4例、缺血性脑梗死5例,主要终点事件发生率为22.0%(11/50)。研究组患者主要终点事件发生率低于对照组,差异有统计学意义 (χ2=5.316,P=0.021＜0.05)。

2.2 两组患者用药安全性比较 研究组患者栓塞风险评分为(2.9±0.2)分、出血风险评分为(2.8±0.1)分,低于对照组的(4.5±0.6)、(4.8±0.7)分,差异均有统计学意义 (t=17.889、20.000,P=0.000、0.000＜0.05)。见表 1。

表1 两组患者用药安全性比较(±s,分)

表1 两组患者用药安全性比较(±s,分)

注：与对照组比较,aP＜0.05

组别 例数 栓塞风险评分 出血风险评分研究组 50 2.9±0.2a 2.8±0.1a对照组 50 4.5±0.6 4.8±0.7 t 17.889 20.000 P 0.000 0.000

2.3 两组患者质子泵抑制剂应用率比较 研究组患者质子泵抑制剂应用率为8.0%(4/50),低于对照组的24.0%(12/50),差异有统计学意义 (χ2=4.762,P=0.029＜0.05)。

3 讨论

冠心病作为临床上最常见的一种心血管疾病,尤其好发于中老年人,伴随国内老龄化现象加剧,因而冠心病发生率呈现出逐年升高的趋势。同时,因为老年人身体机能明显衰退,容易出现其他并发症,极易威胁患者生命,其中以房颤发生率最高,可提高治疗难度,且对治疗水平要求较高,一旦治疗措施不恰当,未能将其病情控制于稳定状态,可导致患者病情持续发展,影响患者临床转归以及生命安全［4,5］。

现阶段,临床上对于冠心病合并房颤的主要治疗原则是抗凝,常用抗凝药物包括华法林钠、肝素、硫酸氢氯吡格雷、阿司匹林。其中,华法林钠和肝素为传统应用的抗凝药物,而专家建议,对于存在较高的血栓栓塞风险系数的房颤患者,在口服抗凝药物期间,可应用肝素进行“桥连”治疗,其中普通肝素在预防出血方面优于低分子肝素,若需进行桥连治疗,应首选普通肝素。然而,大量临床实践研究证明,肝素抗凝治疗效果有限,多用于经皮冠状动脉介入术围术期,适应症不够广泛。相比之下,华法林钠的应用效果良好,采取本品进行持续抗凝治疗,至少具备如下两方面优点：①可避免恢复华法林治疗时的早期促凝状态,有益于高危房颤患者,比如房颤合并瓣膜病以及新近半年有血栓栓塞疾病者；②可避免进行长疗程的桥连治疗,降低出血等并发症发生率。另外,应用华法林钠治疗,即使引起致命性大出血,亦可通过输注维生素K和新鲜冰冻血浆而纠正。

但经本次研究发现,应用硫酸氢氯吡格雷结合阿司匹林双联抗血小板治疗冠心病合并房颤的效果更佳,研究组患者次要终点事件发生率为12.0%、主要终点事件发生率为6.0%,低于对照组的30.0%、22.0%,差异均有统计学意义 (χ2=4.882、5.316,P=0.027、0.021＜0.05)。直观证明了硫酸氢氯吡格雷结合阿司匹林双联抗血小板治疗方案在改善冠心病合并房颤患者预后的积极作用,可见双联抗血小板方案效果更佳。硫酸氢氯吡格雷片属于抗血小板聚集抑制剂,可抑制二磷酸腺苷与其血小板受体结合机制,并阻断可释放二磷酸腺苷、引起血小板活化的扩增机制,抑制其激动剂诱发的血小板聚集。阿司匹林作为治疗脑血栓形成、缺血性心脏病的常规药物,对血小板聚集亦存在抑制性作用,可阻止机体内血栓形成,因而医学研究者将硫酸氢氯吡格雷与阿司匹林联合,提出双联抗血小板,以达到抗凝治疗目标,因而获得了双重抗凝药效［6］。此外,用药安全性也是医务工作者探索冠心病合并房颤治疗时首要考虑的问题,本研究结果显示,研究组患者栓塞风险评分为(2.9±0.2)分、出血风险评分为(2.8±0.1)分,低于对照组的(4.5±0.6)、(4.8±0.7)分,差异均有统计学意义 (t=17.889、20.000,P=0.000、0.000＜0.05)。可见硫酸氢氯吡格雷结合阿司匹林双联抗血小板方案的安全性更高。CHA2DS2-VASc评分系统、HAS-BLED系统为欧洲心脏病协会心房颤动处理指南在2010年提出的评估栓塞、出血风险的常用工具,客观性较强。两组患者在抗凝治疗中均应用质子泵抑制剂预防消化道出血,研究组患者质子泵抑制剂应用率为8.0%(4/50),低于对照组的24.0%(12/50),差异有统计学意义(χ2=4.762,P=0.029＜0.05),可见该组患者的出血风险系数较低。

综上所述,硫酸氢氯吡格雷结合阿司匹林双联抗血小板在冠心病伴房颤抗凝治疗中的有效性、安全性较高。