复杂性肾结石的治疗研究

潘文博

【摘要】 关于复杂性肾结石的治疗方式较多，各有其优劣性，如何选择可获得最佳治疗效果，尚无具体循证医学证据。本文就复杂性肾结石的开放式手术、微创手术、联合手术三类手术疗法的应用适应证及疗效做一综述，以供手术医师参考。

【关键词】 复杂性肾结石 微创手术 开放式手术 经皮肾镜取石术 腹腔镜取石术

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.16.072 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2020）16-0-03

Study on the Treatment of Complicated Kidney Stones/PAN Wenbo. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（16）： -179

[Abstract] There are many treatment methods for complicated kidney stones， each of which has its advantages and disadvantages. There is no specific evidence-based medicine evidence on how to choose the best treatment effect. This article reviews the indications and efficacy of open surgery， minimally invasive surgery and combined surgery for complicated kidney stones for the reference of surgeons.

[Key words] Complicated kidney stones Minimally invasive surgery Open surgery Percutaneous nephrolithotomy Laparoscopic lithotomy

First-authors address： Qinzhou Second Peoples Hospital， Qinzhou 535000， China

腎结石作为泌尿系统常见病与多发病，近期国外研究报道认为本病属于系统性疾病，伴随人们生活水准提升，发病率呈现出升高趋势[1-2]。目前，临床上对于复杂性肾结石主要采取手术治疗，传统应用开放式手术治疗，可彻底清除肾结石，对设备和手术技巧的要求相对不高，但容易造成不必要的机体创伤，加重患者痛苦和经济负担。近几年来，伴随腹腔镜、肾镜等影像学工具的涌现与更新，加上微创理念逐渐深入人们内心，微创手术开始成为肾结石手术治疗的主流术式，其中以腹腔镜取石术、经皮肾镜取石术最为常见，但在复杂性肾结石治疗中能否取代传统开放式手术，医学界众说纷纭，至今仍然为泌尿外科医学工作者的难题。现就复杂性肾结石的手术治疗的最新研究做一综述，重点分析开放式手术、微创手术、联合手术治疗复杂性肾结石的适应证与应用效果，现报道如下。

1 复杂性肾结石的基本概念

就多数情况来看，复杂性肾结石指的是鹿角形肾结石，而多发性肾结石伴发肾盏颈狭窄、马蹄肾等肾脏结构异常结石，亦属于复杂性结石范畴。肾结石复杂程度往往依据结石形状、大小、肾内分布情况、成分等决定，多数为混合成分的含钙结石[3]。当前，临床治疗复杂性肾结石的主要目标是维持长期无结石状态、降低结石复发率及感染率、最大限度地保护肾脏功能，而完全取出结石是达到上述要求的唯一方式，因而手术为治疗本病的主要方法。

2 复杂性肾结石外科治疗相关手术方式

2.1 开放式手术

开放式手术曾经是复杂性肾结石患者外科治疗首选术式，尤其是鹿角形肾结石，可谓其手术治疗“金标准”[4]。开放式手术的优势、缺陷均比较突出，优势集中于手术时间短，缺陷主要包括手术切口长、机体创伤严重、术后康复迟缓、住院时间长等[5]。伴随微创手术迅猛发展和日渐成熟，开放式手术在复杂性肾结石治疗中的应用频率越来越低，特别是发达国家地区或者设备丰富的医学中心。然而，我国医疗科学技术、手术设备相对落后，开放式手术依然是治疗复杂性肾结石的主流手术方式之一。

开放式手术可最大限度地清除结石、解除梗阻，并可同时行上尿路畸形手术纠治，以预防复发，要求结合术者临床经验和患者实际情况选择相应手术方式。此外，开放式手术与其他手术联合的情况比较多见，伴随微创技术进展、完善，开放式手术适宜作为微创手术无法安全解决的补充手段。伴随手术技能操作日益成熟，开放式手术也朝着创伤小、恢复快、痛苦轻微的“小切口”“微创化”方向发展，有一定临床应用前景。

2.2 微创手术

2.2.1 体外冲击波碎石术 体外冲击波碎石术诞生于20世纪80年代初期，为肾结石临床治疗带来了巨大变化，有“当代三大医疗新技术之一”的称号[6-7]。体外冲击波碎石术用于肾结石治疗中的作用原理是：利用压电、液电、超声、电磁波等体外冲击波聚焦于结石上，从而达到击碎体内结石的目标。经过多年发展，体外冲击波碎石术的设备、技术均达到了相当成熟的阶段，有创伤小、可重复治疗、并发症少、可门诊治疗等优越性，并成为肾脏、输尿管结石外科治疗首选术式。既往临床上曾应用体外冲击波碎石术治疗全部结石，包括复杂性肾结石。但复杂性肾结石体积大、结构复杂、位置较难探查，单纯应用体外冲击波碎石术治疗很难见效。

当前一致认为术后“石街”形成、结石复发、感染、残留碎屑等并发症发生与单一体外冲击波碎石术治疗相关。然而，体外冲击波碎石术有痛苦小、创伤轻微、康复快、可门诊治疗、费用低等优势，因而当前逐渐开始与其他微创手术联合治疗复杂性肾结石。阿不力孜·司马义等[8]即主张采取体外冲击波碎石术联合B超引导下超微通道经皮肾镜取石术治疗，即应用超细肾镜建立工作通道，借助气压弹道碎石机或钬激光体外击碎结石，使用负压吸引器将结石碎屑吸入碎石收集瓶内，从而避免结石复发、形成“石街”等并发症。

2.2.2 腹腔镜肾切开取石术 腔镜肾切开取石术作为治疗复杂性肾结石的主要微创手术之一，亦在20世纪80年代提出，且伴随腹腔镜技术与设备更新和完善，开放式手术能做的多种手术基本上可应用腹腔镜手术进行。腹腔镜手术发展至今，其在复杂性肾结石治疗中的临床效果已经可以媲美开放式手术，但又克服了开放式手术创伤大、并发症多等弊端，展现出了微创、痛苦少、康复快、并发症少等优越性。王忆勤等[9]在54例复杂性肾结石治疗中应用后腹腔镜肾切开取石术，并与另一种微创术式经皮肾镜取石术相比较，结果提示：后腹腔镜肾切开取石术可保证复杂性肾结石外科治疗的安全性、有效性，有出血量少的优势，亦存在手术时间长、结石残留的缺陷。张剑平等[10]在一例马蹄肾合并重复肾结石患者治疗中选用了后腹腔镜下肾切开取石术，结果证明该术式治疗这一类复杂性肾结石的效果良好，术后经腹部X线片检查提示无结石残留，无漏尿等并发症，随访4个月未见肾积水、结石复发等不良情况。

2.2.3 经皮肾镜取石术 相较于其他微创术式，经皮肾镜取石术可谓治疗复杂性肾结石的主要方法，要求利用腔内镜技术、影像学技术、各种碎石设备治疗上尿路结石，主要是指肾结石，特别是复杂性肾结石。经皮肾镜取石术出现较早（1976年），产生初期即表现出了独特优势：较开放式手术而言对组织器官损伤更小、花费更少、术后康复更快、经原通道反复取石等，广受泌尿外科医师认可[11-13]。传统经皮肾镜取石术需要经工作通道扩展至F36，容易损伤患者叶间血管、撕裂肾盏颈，增加术中、术后大出血发生的风险系数，且当时肾镜较粗，很难经过狭小肾盏颈，影响结石清除率，加上当时设备、技术限制，经皮肾镜取石术的推广受到限制。

近几年来，影像学系统、碎石系统均得到快速发展与推广，这对经皮肾镜取石术发展产生了明显推动作用。清晰的B超、X线片影像对经皮肾镜通道的准确定位、引导穿刺有较大辅助作用，也方便医师在术中观察结石部位、数量，顺利探查结石并取出，明显提高了结石取净率。同时，影像技术还可帮助医师明确患者肾脏内部结构，并实时监测穿刺路线，调整进针角度、深度等，减少对肾脏周围脏器造成的不必要损伤，且B超等有设备体积小、无辐射、移动方便等优势，已经成为经皮肾镜取石术中必不可少的工具，提高了该术式治疗复杂性肾结石的有效性、安全性[14]。朱斌等[15]在98例复杂性肾结石患者实行经皮肾镜取石术治疗中采取超声引导，结果提示该组患者均成功建立了经皮肾通道，穿刺成功率高达100.00%，结石清除率高达91.84%，并发症发生率较低，且无严重并发症，术后经对症治疗后均痊愈，证明了超声引导下经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的可行性和优越性。高瞻等[16]利用CT影像学技术提出了3D打印技术，并用于制作结石肾脏模型，结果提示术前3D打印技术制作结石肾脏模型对经皮肾镜取石术经皮肾通道的建立及术后并发症均有正性影响：准确反映肾脏、肾脏周围组织及结石位置与大小等，指导医师在应用经皮肾镜取石术时建立最佳穿刺通道，降低并发症发生率。此外，薛亮等[17]亦在经皮肾镜取石术中引入MRI技术，进一步优化了经皮肾鏡取石术的治疗效果。除了影像学技术外，碎石系统的更新和发展，亦改进了经皮肾镜取石术方式，曾鹏等[18]已经临床实践报道了新型标准肾镜联合EMS第四代碎石清石系统经皮肾镜取石术的可行性。

经皮肾镜取石术在复杂性肾结石手术治疗中发挥着日益重要的作用，微通道、标准通道、大通道经皮肾镜取石术等各具优势，单通道、多通道经皮肾镜取石术及一期或多期经皮肾镜取石术亦是如此，医院设备条件、医师操作技术、患者具体情况不同，经皮肾镜取石术的治疗效果、并发症等亦有差异，但微创、治疗效率是医师与患者的共同追求，目前认为多种碎石系统联合硬镜、软镜应用为经皮肾镜取石术的发展方向，可提高手术效率与结石取净率，减少并发症，这一点汪彬等[19-20]已经开始了临床试验，而经皮肾镜取石术适用范围随之不断扩大，相关报道日益增多[21]。

2.3 联合手术

单一手术治疗复杂性肾结石的效果多无法媲美联合手术，这也是手术方案更新、发展的趋势之一，关于复杂性肾结石的联合手术治疗报道较多，为复杂性肾结石治疗提供了诸多参考意见[22]。郝继东等[23]在肾结石治疗中应用了经皮肾镜钬激光碎石术治疗，结果提示该术式在碎石成功率、并发症、结石清除率、手术时间等方面均优于体外冲击波碎石术。输尿管软镜联合治疗肾结石作为笔者科研方向之一，也是目前治疗复杂性肾结石的趋势之一，笔者所在科规范化的经皮肾镜联合逆行输尿管软镜手术操作方法为：术前预留置双J管，以被动扩张输尿管。全身麻醉成功后，取健侧斜仰卧截石位，使用输尿管硬镜拔出预置双J管，插入斑马导丝，沿导丝置入F12/14输尿管导引鞘，观察上端位于肾盂输尿管连接部，经导引鞘内芯灌注冲洗液形成人工肾积水。B超引导下以18 G穿刺针行目标肾盏穿刺，成功后放置斑马导丝，扩张通道至24F，置入标准肾镜。拔除导引鞘内芯，置入奥林巴斯URF-P5输尿管软镜。先通过经皮肾镜以超声碎石取石系统清除可视范围内结石，过程中避免撬动镜体引起肾实质撕裂出血。再用输尿管软镜探查，对于上下盏及平行盏内的结石，较小的用取石网篮将其套至肾盂内进一步由肾镜清除，较大的通过钬激光使进一步粉碎后同法用取石网篮套至肾盂内进一步由肾镜清除，术毕常规留置肾造瘘管和6F/7F号双J管，可行性已经笔者多年临床实践证明。此外，还有其他联合术式，比如郑奇传等[24]即应用输尿管软镜联合钬激光治疗，99.3%患者顺利找到结石，一次性碎石成功率高达97.5%，而结石排净率为88.5%。胡杰彬等[25]亦在鹿角型肾结石治疗中应用输尿管软镜联合治疗方法，即Ⅰ期单通道经皮肾镜联合经尿道输尿管软镜手术，结果提示患者手术时间、术中出血量、术后住院时间均优于传统经皮肾镜取石术。

现阶段，手术已经成为治疗复杂性肾结石的金标准，关于复杂性肾结石的手术治疗方法不断增多，已经从开放式手术过度至微创手术，且各种微创手术治疗方式不断涌现。伴随影像学技术广泛开展、腔镜设备持续改进、碎石系统不断进步，加上手术经验累积，复杂性肾结石患者的手术疗效势必能不断提高、并发症不断减少。

参考文献

[1] Haluszkiewicz E， Zelesco M， Welman C J，et al.Sonographic twinkle artefact in renal calculus detection：Impact of scanning factors in a phantom model[J].Australasian Journal of Ultrasound in Medicine，2017，20（3）：106-114.

[2] Shadman A，Bastani B.Kidney Calculi：Pathophysiology and as a Systemic Disorder[J].Iranian Journal of Kidney Diseases，2017，11（3）：180-191.

[3]刘同伟，王强，韩刚，等.保定地区复杂性肾结石成分分析及临床意义[J].中华保健医学杂志，2019，21（3）：267-268.

[4]陈志健，胡春勇.复杂性肾结石患者采用B超引导下侧卧位MPCNL治疗的效果及肾功能、神经体液因子、性功能的评估[J].解放军预防医学杂志，2018，36（5）：602-604，619.

[5]李振，丁宏毅，吴正凯.肾结石经皮肾镜碎石取石术与开放手术的比较[J].中国临床研究，2019，32（6）：810-812.

[6]宋培星，谷涛.同期分期单通道经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石的效果对比研究[J].山西医药杂志，2018，47（7）：788-791.

[7] Chaussy C G，Tiselius H G.How can and should we optimize extracorporeal shockwave lithotripsy？[J].Urolithiasis，2017，46（suppl 4）：3-17.

[8]阿不力孜·司马义，阿卜力孜阿塔吾拉，艾尼瓦尔·玉苏甫，等.B超引导下超微通道经皮肾镜取石术在治疗上尿路结石的应用[J].国际泌尿系统杂志，2018，38（1）：80-83.

[9]王忆勤，张爱军，姚俊，等.后腹腔镜肾切开取石与经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的临床疗效比较[J].国际泌尿系统杂志，2016，36（4）：545-548.

[10]张剑平，邓超雄，葛亮，等.后腹腔镜下肾切开取石术治疗马蹄肾合并重复肾结石一例报告[J].中华泌尿外科杂志，2017，38（3）：228.

[11]李磊，程华根，汪勇，等.经皮肾镜取石术一期治疗上尿路结石合并尿培养阳性的疗效分析[J].安徽医学，2018，39（6）：697-700.

[12] Keller E X，Traxer O.Ureteroscopy vs miniaturized percutaneous nephrolithotomy：what and who are we comparing？[J].BJU International，2018，122（6）：919-920.

[13]陈定军.经皮肾镜取石术与开放手术治疗肾结石的临床效果观察[J].吉林医学，2019，40（10）：2354-2355.

[14] Kubota M，Kanno T，Murata Y，et al.The Efficacy of a Released Ultrasonic Lithotripsy in Percutaneous Nephrolithotomy：Randomized Trial Comparing Swiss LithoClast?? Master Versus Swiss LithoClast??[J].Hinyokika Kiyo Acta Urologica Japonica，2017，63（1）：1-5.

[15]朱斌，潘卫兵，罗林斌，等.超声引导经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的疗效分析[J].临床超声医学杂志，2018，20（7）：493-495.

[16]高瞻，刘林，李硕丰，等.术前3D打印技术制作结石肾脏模型对经皮肾镜取石术经皮肾通道的建立及术后并发症影响的研究[J].国际泌尿系统杂志，2018，38（6）：945.

[17]薛亮，陈泽宇，陈仁富，等.混合现实技术在经皮肾镜取石术治疗过程中的应用[J].现代泌尿外科杂志，2018，23（6）：433-436.

[18]曾鹏，蒋重和，莫鉴锋，等.新型标准肾镜联合EMS第四代碎石清石系统经皮肾镜取石术中肾盂内压变化[J].现代泌尿外科杂志，2016，21（10）：768-771.

[19]汪彬，许景东，项华.经皮肾镜联合输尿管软镜治疗对复杂性肾结石BMG、BUA的影响及临床疗效分析[J].国际泌尿系统杂志，2019，39（1）：60-63.

[20]李晶，邓骞，刘全海，等.经皮肾镜碎石术联合顺行和逆行输尿管软镜治疗复杂性肾结石的临床研究[J].海南医学，2019，30（11）：1388-1390.

[21] Janak D D.Prospective outcomes of 11-13Ch.ultra-mini percutaneous nephrolithotomy （UMP）：A consecutive cohort study[J].Archivos Espa?oles De Urología，2017，70（1）：202-210.

[22]陳健，杜耀安，李明，等.两种不同腔镜术式对复杂性输尿管上段结石患者临床疗效及安全性的影响[J].国际泌尿系统杂志，2019，39（4）：612-615.

[23]郝继东，廖国强，刘辉，等.经皮肾镜钬激光碎石术与体外冲击波碎石术治疗肾结石的效果[J].河北医学，2016，22（1）：20-23.

[24]郑奇传，蒋堃，邵恩明，等.电子输尿管软镜联合钬激光治疗肾结石160例临床分析[J].安徽医药，2019，23（5）：949-951.

[25]胡杰彬，李进，谭谈，等.Ⅰ期单通道经皮肾镜联合经尿道输尿管软镜治疗鹿角型肾结石的疗效[J].医学临床研究，2018，35（9）：1715-1716.

（收稿日期：2020-02-12） （本文编辑：桑茹南）